תפריט נגישות
1-700-500-888
118
לקבלת עזרה:
תמונת אווירה

מומחים מדברים

אהרון שבי
מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד העבודה והרווחה

המטרה שלנו היא לזהות את המכורים בשלב מוקדם ככל שניתן

הידעתם? משרד העבודה והרווחה מפעיל שירותי טיפול בהתמכרויות מסוגים שונים. מה הסיבה לכך? לדברי אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה, המטרה היא לא רק להעניק טיפול אלא גם לאתר את אלה הזקוקים לו מוקדם ככל האפשר: "חשוב לי שיהיו מסגרות לאיתור מוקדם של משתמשים, כדי לתת מענה יעיל בתחילת הדרך. חשוב גם להגביר את המודעות לנושא כדי שיותר מכורים ירגישו שהם יכולים לפנות אלינו לקבלת עזרה".

ישבנו עם אהרון כדי לשמוע קצת יותר על נושא ההתמכרויות בישראל, על הטיפולים המוצעים תחת חסות המדינה, ועל הנתונים המפתיעים בנוגע למספר האנשים המגיעים לטיפול.

"אנחנו עובדים על הכול: מהמיקרו ועד המאקרו"

אהרון, לפני שנתחיל – מה הגדרת התפקיד שלך במשרד העבודה והרווחה?
אני מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות. במשרד העבודה והרווחה מועסקים מפקחים, עובדים סוציאליים, מדריכים וצוות מִנהל, המפעילים תוכניות טיפול לאוכלוסיות על רצף ההתמכרות לסמים, אלכוהול והימורים. אנחנו נותנים שירות ברשויות המקומיות ברחבי הארץ ובמסגרות חוץ ביתיות.

מה מטרות משרד הרווחה בפעילות הזו?
המטרות כוללות פיתוח מדיניות בתחום הטיפול בהתמכרויות, פיתוח מודלים, תוכניות התערבות, הקצאה תקציבית של מסגרות טיפול ומתן מענה טיפולי ישיר לאוכלוסייה על רצף ההתמכרות. כמו כן אנו פועלים לאיתור אוכלוסייה מכורה במצוקה, תקצוב של השירותים שאנו מספקים, מתן הכשרה מקיפה לעובדים וגם קידום תקנות וחקיקה בתחום הטיפול בהתמכרויות. העשייה הינה מהמיקרו ועד המאקרו.

הרצף ההתמכרותי: שימוש מזדמן, שימוש לרעה והתמכרות

דיברת על "רצף התמכרות". תוכל להסביר לי למה הכוונה?
נתחיל מההגדרה להתמכרות: התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומר פסיכו-אקטיבי או בהתנהגות. התמכרות מוגדרת כהפרעה הקשורה להיבטים ביולוגיים, התנהגותיים וחברתיים. אוכלוסייה המשתמשת בסמים, אלכוהול והימורים מתאפיינת בהימצאותה על רצף של שלושה שלבים המתחיל מ"שימוש מזדמן", עובר למה שאנו מגדירים כ"שימוש לרעה" והשלב השלישי הוא כבר השלב שאנחנו מגדירים כ"התמכרות".

נתחיל בשלב הראשון: למה נוצר שימוש מלכתחילה?
לרוב, השימוש עונה על צרכים שונים של האדם. לפעמים הוא נותן מענה לקשיים כאלה ואחרים או מתוך תחושת מצוקה, ניסיון להפחית כאבים או לא להתמודד עם קשיים הצפים ביומיום.

ואיך עוברים מ"שימוש מזדמן ל"שימוש לרעה"?
האדם שהתחיל שימוש מזדמן בהימורים כדי להפחית חרדה מקבל מענה בזמן שהוא מהמר לתחושת החרדה שאותה הוא חש במצב שבו הוא פחות חרד ומתוח. הוא צובר תחושה שהוא מבין איך להעריך את הסיכונים שאותם הוא חווה, דבר הגורם לו להגביר את השימוש.

איך אפשר לדעת שמישהו עובר משלב של "שימוש לרעה" ל"התמכרות" ממש?
בשלב "שימוש לרעה" המשתמש צורך את החומר הפסיכו-אקטיבי או עוסק בפעילות ההתמכרותית באופן שבעיקרו הוא עדיין מזדמן. כלומר, כאשר יש לו עדיין רמת שליטה מסוימת בכמות השימוש. השליטה הזו לא קיימת בשלב ההתמכרות.

אז איך אפשר לדעת שמגיעים לשלב של "התמכרות" ממש?
זה מגיע כאשר יש אובדן שליטה ותלות מוחלטת בחומר או בפעילות מסוימת. במצב כזה מדובר, לרוב, בפעילות או בצריכה יומיומית ולא רק מזדמנת. החיים של המכור סובבים סביב זה, ואם הוא מנסה להפסיק את ההתמכרות באופן עצמאי הוא עשוי להתמודד עם תסמיני גמילה קשים. תסמיני הגמילה גורמים לו, לא פעם, לרצות לחזור לפעילות ההתמכרותית או לצריכת החומרים הממכרים, כדי להרגיש רגוע יותר.

יש דבר כזה "נטייה" להתמכרות?
יש מושג מסוים של נטייה גנטית להתמכרות, אבל הוא לא עומד בפני עצמו. זה אחד מהרבה מאוד מאפיינים שקשורים להתמכרות. יש מצבי משבר שמכניסים אנשים לתהליך התמכרות, וגם השפעות חברתיות כמובן. ישנו גם ניסיון לריפוי עצמי בעזרת התמכרויות – מקרים שבהם המכור מתגבר על טראומה או על הפרעה נפשית על ידי שימוש מופרז באלכוהול ובסמים.

תמונת אווירה

רק 15% מהמצויים על רצף ההתמכרות פונים לטיפול אקטיבי

עד כמה התופעה של התמכרות נפוצה בישראל?
במשרד הרווחה ישנם כ-21,000 הרשומים במערכת כמצויים על הרצף ההתמכרותי. בשירות אצלנו 14,093 מטופלים.

בוודאי יש גם מכורים שלא פונים אליכם לטיפול.
נכון. ההערכה היא, שיש לפחות 120,000 איש מכורים במדינת ישראל. רובם מכורים לאלכוהול, קנביס והימורים. מתוכם, כפי שאמרתי, 14,093מטופלים.

למה לדעתך מכורים נוספים לא פונים לטיפול?
חלק אינם סבורים שיש להם בעיית התמכרות כלל. הם חשים שהם עדיין בשליטה על השימוש ולכן הם אינם פונים. חלקם אינם מעוניינים כלל להפסיק את פעילות ההתמכרות שנעשתה חלק משגרת יומם. לחלופין, יש אולי כאלה שלא מאמינים שהשירותים השונים הקיימים עשויים לסייע להם.

והמדינה יכולה לעזור להם?
כן המדינה באמצעות משרד העבודה והרווחה מקצה מסגרות טיפוליות, בין אם במקום מגוריו של האדם, או במסגרות חוץ-ביתיות שבהן יכול אדם לקבל טיפול של שנה–שנתיים ויותר מכך ללא תשלום.

מה כולל הטיפול?
במסגרת הטיפול, המטופלים מגיעים לטיפול פעם או פעמיים בשבוע ומקבלים התערבות הכוללת שיחות אישיות, שיחות קבוצתיות, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, או, לעיתים, הפניה לרופאים ומתן טיפול תרופתי. כמו כן, גם משפחתו של המטופל מקבלת סיוע והדרכה כיצד לעזור למטופל. יש גם מסגרות חוץ-ביתיות, במקרים של התמכרות קשה ולאחר גמילה פיזית, שבהן אדם מקבל טיפול של 24 שעות ביממה, כשבסופן המכור גם משולב בתעסוקה, מקבל טיפול אישי ועוד.

בהשוואה לעולם, האם הישראלי נוטה יותר ל"הגזמות" מאשר במדינות אחרות בעולם?
בישראל יש בעיה בהתמכרות של אוכלוסייה בעיקר לאלכוהול ולקנביס, אולם גם נתונים גבוהים בסוגים אחרים של חומרים והתמכרות התנהגותית כמו הימורים. בארה"ב מתייחסים לזה כמגפה ממש. שם יש גם בעיות חמורות עם התמכרות לאופיאטים כמו הרואין, למשל.

סימנים להתמכרות: הסתרה, חוסר הגעה למסגרות, חוסר ריכוז

האם יש קו שמחבר בין התמכרויות מסוגים שונים?
התמכרות היא התמכרות. יש התמכרויות לאינטרנט ולקניות, למשל, שגם הן בולטות לאחרונה. אבל מאפייני ההתמכרות די דומים. בכל ההתמכרויות יש נושא של תלות וסבילות ותסמונת גמילה, ומהבחינה הזו הן אכן כולן דומות.

האם התמכרות בתחום אחד יכולה לגלוש לתחום אחר? נניח צעיר שהתמכר למסכים, ויתגלגל בהמשך להתמכר להימורים או לאלכוהול?
זה יכול לקרות, אבל לא בהכרח. בהתמכרות שנוגעת להימורים, למשל, טיפלנו ב-1,079 מטופלים. חלקם מכורים גם לחומרים אחרים. כלומר, אנשים עם התמכרות אחת בהחלט יכולים לפתח תלות גם בחומרים נוספים. זה משתנה מאדם לאדם.

ניתן לזהות מתמכרים רגע לפני, כשזה עוד בגדר התנהגות לגיטימית?
בהחלט אפשר לזהות, ולרוב הזיהוי ייעשה על ידי המשפחה או החברים. ניתן לראות שהמכור לא מגיע למסגרות הרגילות שלו: בית הספר או העבודה, נראה עייף, חסר ריכוז, מסתיר פרטים על חייו ועוד. בעניין התמכרות להימורים יש לעיתים קושי גדול יותר בזיהוי בהשוואה לשאר ההתמכרויות ולכן יש לשים לב במיוחד לסימנים ולנתונים על אודות מצבו של האדם, המגיעים מבני המשפחה, המסגרת תעסוקתית וכדומה.

מה עושים כשמזהים סימנים כאלה אצל מכר שלנו?
כאשר מזהים סימנים אפשר לפנות למחלקת הרווחה ברשות המקומית שבה מתגורר האדם, והם יֵדעו להפנות אותו ליחידה לטיפול בהתמכרויות. צוות היחידה ייצור קשר וינסה לתת מענה לאדם, לשלבו בתוכנית טיפולית ועוד.

אפשר לצאת ממצב של התמכרות?
בהרבה מקרים כן. יש אוכלוסייה לא מועטה שמצליחה, אחרי תקופה משמעותית של טיפול, לצאת ולחיות חיים עצמאיים ללא חומרים ממכרים או פעילות התנהגותית ממכרת.

אינפורמציה מפורטת על השירות המוצע בנושא התמכרות תוכלו למצוא באתר משרד הרווחה.

ד"ר אמנון מיכאל
עו"ס קליני, מנכ"ל עמותת "הדרך" לטיפול בהתמכרויות שונות

איך מזהים נטייה להתמכרות? חוסר סיפוק מהכאן והעכשיו וממי שאתה

כשהגיע זמנו של ד"ר אמנון מיכאל לבחור מקצוע לחיים הוא התלבט בין עבודה סוציאלית לארכיאולוגיה. "תתפלאו, אבל יש בין שני המקצועות האלו מן המשותף – בשניהם חופרים", הוא מחייך, ומייד מוסיף ברצינות, "בשניהם עוסקים בסקרנות ובגילויים. בארכיאולוגיה עוסקים בתגליות היסטוריות, ובעבודה סוציאלית עוסקים בתגליות על נפש האדם והחיים שלנו". את הסוף אתם כבר בטח מנחשים: אמנון בחר בעבודה סוציאלית, והשלים עם השנים דוקטורט בתחום.

בין השאר, אמנון הוא מנכ"ל עמותת "הדרך" לטיפול בהתמכרויות שונות (אלכוהול, סמים, מין, מסכים, קניות ועוד), ועוסק בתחום ההתמכרויות שנים רבות בטיפול, הכשרה, הדרכה ולימוד. הוא גם חיבר את הספר "התמכרות והחלמה: סוגיות נבחרות בטיפול במתמכרים" וכתב מאמרים רבים בנושא.

שאלנו את ד"ר אמנון מיכאל כמה שאלות על התמכרויות, הגזמות ומה שביניהן.

"המעבר למצב של התמכרות הוא הדרגתי. גם מלפפון לא הופך לחמוץ ביום אחד"

מה גורם לאדם לבחור לעסוק דווקא בהתמכרויות?
"הגעתי אל תחום ההתמכרויות במקרה, אחרי שעסקתי בטיפול בעבריינים. גיליתי עולם שלם של אנשים שיכולים להיות נורמליים, ומאבדים את הנורמליות. וגיליתי גם ניסים, ראיתי שיש הרבה מה לעשות ולפעול ושהשינוי הוא דרמטי. לא בהרבה תחומים אחרים אתה רואה כאלו שינויים דרמטיים בתקופה קצרה יחסית. הניסים האלה הם אלו שהשאירו אותי בתחום".

טוענים שאני "מכורה" לסדרה "משחקי הכס". יש הגדרה מקצועית להתמכרות?
"התמכרות היא מחלה פיזית, רגשית, רוחנית חברתית וסביבתית, שמאופיינת בתלות ובהפרעת שליטה ואף בפגיעה בתפקודים בצורה חמורה. בתפקודים הכוונה לפגיעה בבריאות, בתפקוד הקוגניטיבי, בתפקוד החברתי ובתפקוד המשפחתי".

מתי אנחנו יודעים שהתנהגות נורמטיבית הופכת להתמכרות?
"המעבר ממצב של תלות למצב של התמכרות הוא הדרגתי. גם מלפפון חמוץ לא הופך למלפפון חמוץ ביום אחד. מה שבטוח שמלפפון חמוץ לעולם לא יוכל לחזור להיות מלפפון רגיל. כשיש התמכרות, קשה לחזור למה שהיה בעבר, לכן אנחנו קוראים לזה מחלה, מחלה שניתנת למניעה וגם לטיפול; מחלה שאולי קשה לרפא אותה, אך ניתן להחלים ממנה".

איך למשל תתבטא התנהגות של התמכרות להימורים או לסמים?
"ההתמכרות מנהלת את האדם נגד רצונו ומצמצמת את הבחירה שלו. אדם שמכור להימורים אומר לעצמו 'אני אלך להמר רק על מאה שקלים', אבל אנחנו יודעים שמכור לא יכול באמת לשלוט על מה וכמה הוא יהמר. כך גם בהתמכרות לסמים: מכור יכול לתכנן להשתמש במנה ביום ויש לו עשרים מנות. זה אף פעם לא באמת יספיק לו לעשרים ימים. מכור אף פעם לא ישתמש רק במה שהוא מתכנן להשתמש".

"כל התמכרות נוצרת מכאב ויוצרת כאב"

יש איזשהו דפוס התנהגותי שמשותף לסוגי ההתמכרויות השונים?
"הדמיון הגדול בין כולן הוא חזרתיות על ההתנהגות. כל התמכרות נוצרת מכאב ויוצרת כאב, אצל כולן יש השתוקקות וכמיהה ולכל המכורים יש בעיות שליטה. אצל כל המכורים ההתמכרות עובדת על מרכזי הגמול במוח. רוב ההתמכרויות נולדות מרצון לריגושים ורובן יושבות על כאב, על טראומה, על בעיות בתקשורת. לבנאדם אין על מה להישען אלא על עצמו, וכשהוא לא יכול להישען על עצמו אז הוא נשען על ההתמכרות".

אז התמכרות מאפיינת אנשים חסרי ביטחון עצמי?
"לתינוק יש שלב התפתחותי שבו הוא צריך את ההאדרה שלנו, שנאמר לו שהוא גדול וחזק. יש התמכרויות שיושבות על ה'עצמי הגרנדיוזי', כלומר: אנשים בוגרים שעדיין נמצאים בשלב הזה שהם צריכים האדרה. כשלאדם אין ביטחון בעצמו, כשהאישיות שלו לא מספיק מבוססת, אז הוא צריך להישען על משהו חיצוני כדי שייתן לו את חוויית העוצמה הפנימית, ואז אנשים פונים לחומרים שונים שייתנו להם את התחושה של מציאות אחרת, כי המציאות הנוכחית היא בלתי נסבלת".

ומה לגבי טראומה – היא יוצרת סיכון להתמכרות?
"בהחלט ניתן לומר שאצל נפגעי טראומה יש שימוש גבוה בחומרים שונים כדי להשכיח את הטראומה, אם זה טראומה משירות צבאי, טראומה בעקבות פגיעה מינית וטראומות אחרות. גם ילדים שחוו נטישה בשלב מוקדם של חייהם נוטים להתמכרות".

תמונת אווירה

סימן להתמכרות: הסתמכות על דברים חיצוניים כדי להרגיש טוב

יש איזה פרופיל אישיותי שאפשר לבנות לאדם שמועד להתמכרות?
"בכל התמכרות יש מרכיב גנטי, מרכיב פסיכולוגי התפתחותי ומרכיב סוציאלי. שלושתם צריכים לפעול יחד כדי שתתפרץ התמכרות, והעוצמות של כל מרכיב שונות מאדם לאדם. עשו מחקרים ארוכי טווח שבדקו אם יש דרך לנבא מי יהיה מכור. מה שעלה מהם זה שכאשר אין התפתחות תקינה, ולעומת זאת הסביבה שלך היא 'סביבה תומכת' להתמכרות, ויש לך נטייה גנטית במשפחה להתמכרות, אז הסיכוי שלך להיות מכור גדול יותר".

האם יש סימנים מוקדמים שמעידים שאדם מסוים עלול להיות מכור?
"כפייתיות יכולה להעיד על התמכרות עתידית. עוד סימן הוא הסתמכות על דברים חיצוניים כדי להרגיש טוב או כדי לתקשר טוב יותר עם הסביבה, כמו למשל אנשים ששותים כדי להרגיש טוב עם עצמם. בנוסף, נטייה לחיפוש ריגושים וסיכונים, למשל נהיגה פרועה, וחוסר סיפוק מהכאן והעכשיו וממי שאתה. אנשים כאלו יחפשו משהו חיצוני שישפר את ההרגשה שלהם".

"בלי עבודה עם המשפחה, הטיפול בדרך כלל נכשל"

אם אני מזהה סימנים להתמכרות אצל מכר שלי, מה השלב הבא?
"חלק מהתמכרות הוא הכחשה. אנשים נוטים להכחיש שהם מכורים. פה יש בעיה, כי לגשת לרציונל לא תמיד עובד. כדאי לנסות, אבל אי אפשר לסמוך על זה. לכן, אם את חושבת שמישהו מסוים מכור כדאי לערב הורים, את בן או בת הזוג, או מישהו משמעותי כמו בוס שיעזור לו. לא בצורה של האשמה וחודרנות וענישה אלא בצורה של הגשת יד לעזרה. אדם לא רואה את עצמו ומאמין שהוא שולט בהתמכרות, זה חלק מהבעיה".

ואם אני רוצה לפנות לאדם ישירות, מה נכון לומר לו?
"דרגת ההכחשה נעה בין הכחשה מוחלטת, לבין כאלו שמעידים על עצמם שהם משתמשים, אבל הם בשליטה. אם מכור לאלכוהול למשל אומר לכם 'אני בשליטה', אז אפשר להגיד לו 'בוא ננסה שבועיים בלי אלכוהול, תראה איך מתמודדים עם זה'. הרבה פעמים זה נועד מראש לכישלון, ואז זה הזמן לערב אנשי מקצוע המתמחים בכך".

מה החשיבות של המשפחה והסביבה הקרובה במצבים כאלה?
"בכל טיפול במכורים המשפחה חייבת להיות מעורבת, וזה נכון במיוחד לגבי התמכרות להימורים. בלי עבודה עם המשפחה במקביל לעבודה עם המכור, הטיפול בדרך כלל נכשל. ראינו לאורך השנים שהמשפחה יכולה להיות גורם מפריע. אנחנו קוראים להם 'המאפשרים', הם מאפשרים הנצחה של הבעיה. הרבה פעמים המכור הוא 'פציינט' במשפחה שלו, הוא הילד הבעייתי שהופך לנער בעייתי ולמבוגר מכור. הוא הילד שלוקח על עצמו את הצרות וכך הוא מאחד את המשפחה. אנחנו דואגים שהמשפחות יעברו תהליך בעצמן כדי לתמוך ולסייע למכור כמה שיותר ויעברו מעמדה של 'מערכת תומכת התמכרות' אל עבר עמדה של 'מערכת תומכת החלמה'".

מניסיונך הרב בתחום ההתמכרויות – יש לך מסר אופטימי לסיום?
כן. התמכרות היא בעיה לא פשוטה אבל ניתן להחלים ממנה, יש מה לעשות. אם אחרים עשו את זה, גם אתה יכול.

בסיום הריאיון אני מהרהרת בשילוב בין ארכיאולוגיה לבין עבודה סוציאלית. המסקנה: לכולנו כדאי לחפור מדי פעם בעצמנו ובסביבתנו הקרובה כדי לזהות מראש סימנים להתנהגויות לגיטימיות שעומדות להפוך להתנהגות בעייתית. אין זה משנה אם מדובר בשימוש מופרז ברשתות חברתיות, אלכוהול, סמים או הימורים. ניתן לזהות את ההתנהגויות הבעייתיות מראש ולפתור את הבעיה על ידי מניעה.

עו"ס נחום מיכאלי
מנהל היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים בעמותת "אפשר"

התחלת התמכרות זה כמו להתחיל רומן מהצד. חייבים לשקר

כבר כמעט 40 שנה שנחום מיכאלי מטפל בתחום ההתמכרויות, או כמו שהוא מגדיר זאת: "התמכרתי למכורים". מיד כשסיים לימודי עבודה סוציאלית הוצע לו לטפל במכורים לאלכוהול, תחום שבזמנו נחשב לא מוכר. הוא עבד בתחנה טיפולית של משרד הרווחה והמועצה המקומית בית שמש, בהמשך ניהל מרכז טיפולי ברמת גן, ומשנת 1991 הוא מנהל את היחידה לטיפול בהתמכרויות בעמותת "אפשר", המטפלת בנפגעי אלכוהול והימורים. ליחידה יש כמה פרויקטים משותפים עם מפעל הפיס. לצד זאת, מרצה מיכאלי בבמות שונות ולמד שנים רבות באוניברסיטת בר אילן.

"מבחינה נוירולוגית ההנחה היא שלמכורים יש פגם במנגנון הבקרה"

שוחחנו עם נחום כדי לשמוע קצת יותר על זיהוי התמכרויות, על קבוצות סיכון להתמכרות ועל הגבול הדק שבין פעילות מהנה לבין הגזמה והתמכרות.

נחום, המילה "התמכרות" משמשת אותנו ביומיום, אבל יש לה גם הגדרה קלינית?
"התמכרות בהגדרה הפשוטה, וזה לא משנה התמכרות למה, זה כשאתה צריך יותר כדי לקבל אותו דבר. אתה צריך חומר כלשהו, אם זה סמים או אלכוהול או התנהגות כמו הימורים, כדי לקבל את אותה הרגשה שבעבר יכולת להשיג עם פחות חומר, או בלי חומר בכלל".

זו הרגשה סובייקטיבית של המכור. יש סממנים חיצוניים שאפשר להבחין בהם?
"ברמה האופרטיבית יש שלושה פרמטרים שמחשידים בהתמכרות. הראשון, כאשר נזהה הסלמה בהתנהגות. ניתן לראות התנהגות מסוימת בנקודת זמן אחת וכעבור כמה שנים ניתן לראות שיש החרפה בהתנהגות – הכמות גדלה, העיסוק בדבר גדל, התדירות גדלה.
הפרמטר השני הוא כאשר סדרי העדיפויות משתבשים, ואתה משקיע זמן ומחשבה וכספים בהימורים, למשל, על חשבון הבית, המשפחה, הילדים. הפרמטר השלישי הוא כאשר רמת הנזק עולה על הרווח. כאשר כתוצאה מההתמכרות אתה מפסיד דברים – במשפחה, בחברה, בעבודה. כאשר מדברים על הימורים אז יש גם נזק כספי: אתה משקיע יותר ממה שאתה יכול".

יש הרבה סוגי התמכרויות. האם יש קו שמחבר את ההתמכרויות האלו?
"יש שני דברים שאפשר לדבר עליהם שהם משותפים לכל המכורים: האחד הוא 'אישיות מתמכרת', כלומר דפוס אישיותי מסוים של אנשים שנוטים להתמכרות. הדבר השני הוא נוירולוגי. ניתן לומר בפשטות שיש לנו במוח שני אזורים, אחד מהם הוא אזור הסיפוק וההנאה, זה משהו שנולדנו איתו וזה מה שמושך אותנו לאוכל, למשל. בשלב מסוים מתפתח גם השלב של הביקורת והשליטה. לילדים קטנים עדיין אין את היכולת הזו, אבל כשאתה מתבגר יש לך יכולת שליטה טובה יותר. ההנחה היא שלמכורים יש פגם נוירולוגי ביכולת הבקרה, אין להם את הגורם שעוצר אותם".

עד כמה תופעת ההתמכרות נפוצה בישראל?
"לגבי מכורים לאלכוהול יש לנו נתונים שהושגו בעזרת סקרים ומחקרים. מדברים על כ-70,000 נפגעי אלכוהול. זו קשת של פגיעות כתוצאה מאלכוהול, לא כל המכורים באותו השלב. לגבי מהמרים אין בארץ מסד נתונים שיכול להצביע על מספרם במדויק".

היכן עומדת ישראל ביחס לעולם בעניין התמכרות להימורים?
"אנחנו בוודאי עומדים על מספרים נמוכים יותר בהשוואה לעולם. הסיבות לכך הן שאין לנו בארץ קזינו חוקי, ובכלל – תרבות ההימורים בישראל לא מפותחת. בתחום הזה אנחנו ודאי רחוקים מהעולם. אך אני סבור שכפי שקרה עם אלכוהול, הפער מול העולם ילך ויצטמצם".

תמונת אווירה

"מאחורי כל התמכרות יש מילוי צורך שלא מסופק"

מחקרים שונים בעולם מנסים לשים את האצבע על הסיבה האמיתית העומדת מאחורי התמכרויות. יש החוקרים אם טראומה או אשמה יוצרות זרז להתנהגויות של הגזמה והתמכרות, ויש המחפשים את הפתרון בגורמים תורשתיים או סוציו אקונומיים.

נחום, מניסיונך הרב, מה בעצם עומד מבחינה נפשית מאחורי התמכרויות?
"מאחורי כל מכור יש אלמנטים נפשיים לא פתורים. מאחורי כל התמכרות יש מילוי צורך שלא מסופק. הצורך להמר או לשתות או כל התמכרות אחרת בא פעמים רבות כדי לפצות על צרכים לא מסופקים ברמה הנפשית, למשל אדם שלא יכול להתמודד עם אכזבה, עם דימוי עצמי נמוך, או שדברים מתסכלים אותו מהר. זה דפוס המכונה 'אישיות אינפנטילית', כלומר ילדותית. היא הגיונית אולי לילדים קטנים אך כשאתה מבוגר זה בעייתי. יש אנשים שנגועים בהרס עצמי. רגע לפני ההצלחה הם הורסים את הכול. בולט מאוד חוסר היציבות שלהם, קשה להם להצליח, אז הם שמים את האלכוהול כמשהו שמייצב אותם. גם מצבי טראומה מערערים את היציבות ויכולים לגרום להתנהגויות שכאלה".

האם יש אלמנטים תורשתיים שמשפיעים על התמכרויות?
"יש נטייה של העברה בין דורית בנושא התמכרויות, אך זו לא בהכרח גנטיקה, אלא אולי גם דגם החיקוי. אם אדם רואה את אבא שלו שותה וכך לכאורה פותר בעיות, אז סביר יותר להניח שגם הוא ישתה. אם אנחנו יכולים לזהות מראש קבוצות סיכון אפילו בגיל צעיר, זה אלו שגדלו בבית שיש שם התמכרות.
עם זאת, אני רוצה להגיד בצורה מאד ברורה: אפיון סוציו אקונומי, השכלה, דת, מין – שום דבר מאלו לא מבטיחים כלום, התמכרות יכולה להתרחש אצל כל אחד. למעמד הסוציו אקונומי יש השפעה אולי על צורת ההתמכרות; מכור להימורים שאינו בעל אמצעים ישחק משחקי מזל באינטרנט, ומכור להימורים ממעמד סוציו אקונומי גבוה יטוס ללאס וגאס להמר".

יש מצבים מסוימים בחיים שמהווים זרז להתמכרות?
"מצבי חיים משתנים עלולים לגרום להתמכרות, מעצם זה שמשהו השתנה. זה יכול להיות אירוע טראומטי, אך לא רק. כך, למשל, אנחנו רואים אנשים שיצאו לפנסיה, אנשים רגילים, שפתאום קיבלו סכום גבוה של פיצויים, פתאום מצאו את עצמם מחפשים ריגושים. לא משהו טראומטי, אבל בהחלט שינוי שהם כנראה לא היו מוכנים אליו, והמצב הזה של עודף זמן פנוי וכסף פנוי מוביל להתמכרות".

"כשאדם מסתיר את ההשקעה שלו בתחום מסוים, זה סימן ראשון להתמכרות"

כולנו מוקפים באנשים שיש להם תחביבים: ריצה, אופניים, איסוף, טיולים ועוד. לפעמים אותם אנשים משקיעים הרבה זמן וכסף בתחביבים האלה, אז איך נדע אם הם מגזימים ונכנסים לסכנת התמכרות או שהם פשוט אנשים שנהנים ומפיקים סיפוק מהתחביב? מתברר שלנחום יש כמה סימנים שיכולים לסייע לנו.

איך ניתן לזהות את הרגע שבו פעילות מהנה הופכת להתמכרותית?
"כאשר אדם מוצא את עצמו משקיע יותר מדי בתחום מסוים, ובעיקר מסתיר את ההשקעה שלו, זה סימן ראשון להתמכרות. התחלה של התמכרות היא כמו לנהל רומן מהצד. אתה מתפתה לנהל רומן ומתחיל להשקיע בכך זמן אנרגיה וכסף, וזה מחייב אותך לשקר. הרבה פעמים כשגבר מנהל רומן הוא מפצה את האישה החוקית כדי להשקיט את המצפון שלו וכדי להרגיע אותה. זו אותה סיטואציה שמתנהלת בהתמכרות: אתה מתחיל לנהל משהו שמעניין אותך, ואתה עושה את זה על חשבון משהו אחר. אז אתה בא למשפחה עם כסף ומתנות אבל בעצם אתה משקיע את הזמן במקומות אחרים ומתחיל לשקר. יש התמכרויות שקל יותר לזהות, כמו התמכרות לאלכוהול: יש ריח ויש התנהגות שמצביעה על שכרות. בהימורים קל יותר להסתיר את ההתמכרות ולכן אנחנו מכנים אותה 'הסם השקט'".

אם מזהים כזה אדם במשפחה או בעבודה או בין החברים, מה נכון לעשות?
"הדבר הכי חשוב והכי נכון לעשות זה לשים את הדברים על השולחן. הרעיון הוא לדבר על העניין ולא להסתיר. חד משמעית: כשיש בעיה הכי חשוב היא להיות מודעים לה. הדבר השני הוא לפנות להתייעצות. קשה להתמודד עם התמכרות לבד. לא שזה בלתי אפשרי, אבל קשה מאד לעשות את זה לבד. חשוב לי להדגיש את מה שאומר הסלוגן של עמותת אפשר: 'אפשר לצאת מזה'. אני פוגש מכורים, לפעמים במצבים לא פשוטים, ותוך זמן קצר, אם הם מתחילים טיפול, השינוי הוא מהיר מאוד, והשינוי שלהם לטובה משפיע על כל הסביבה שלהם".

התובנה שלנו בתום הריאיון היא פשוטה: כל עוד הפעילות שממנה אתם נהנים גורמת לכם סיפוק והנאה, אתם לא מגזימים בה, ולא מסתירים אותה מאחרים – סימן שאתם בצד הנכון של הגבול. עברתם את הגבול? תעצרו בזמן. כי אפשר.

מפסיקים להגזים

כתבה שביל הזהב
שביל הזהב: איך ליהנות מהחיים בלי הגזמות?
יצא לכם פעם להרגיש את הסמארטפון רוטט בכיס בזמן שהוא בכלל נמצא על השולחן?
קראו עוד »
כתבה איזהו גיבור
איזהו גיבור? על הקו הדק בין הנאה לא-מזיקה לבין התנהגות הרסנית
השעה 1:30 בלילה. בדיוק סיימנו לראות עוד פרק בסדרה האהובה עלינו והפרק הבא יתחיל בעוד ...
קראו עוד »

מידע

מאמרים

תחלואה כפולה: כשהתמכרות פוגשת בעיה פסיכיאטרית
ד"ר שאולי לב רן

לפני מספר שנים התפרסמו תוצאות מחקר מקיף על התמכרויות, תוצאות שגרמו לשינוי מגמה בטיפול בהתמכרויות. לפי אותו מחקר, כ-60% מהמכורים להימורים סבלו מהתמכרות נוספות – לסמים, אלכוהול או תרופות מרשם. כמעט 40% מהמכורים סבלו מהפרעת מצב רוח וכ-20% מהפרעת חרדה.
"יש לקבל טיפול מקיף משני התחומים: התמכרויות ובריאות הנפש"
"בעיה פסיכיאטרית נוספת להתמכרות היא הכלל ולא היוצא מן הכלל" מסביר הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב רן, מנהל בית חולים לב השרון ומנהל המרפאה להתמכרויות ב"תחלואה כפולה", מונח המתאר בעיית התמכרות שחברה לבעיות פסיכיאטריות אחרות.
קרא עוד»

הימורים ונוירולוגיה
פרופ' פנחס דנון | ד"ר רונן הוברפלד
בית ספר לרפואה אוניברסיטת תל-אביב | מרכזים לבריאות הנפש באר יעקב-נס ציונה
מתוך "הכול על אלכוהול", גיליון 89, דצמבר 2015, עמודים (1-2)

תופעת ההימורים היא תופעה נפוצה במרבית התרבויות ומוזכרת לא אחת במהלך ההיסטוריה האנושית. בתרבות ובמסורת היהודית הימורים נחשבו כעיסוק מגונה ואף כסוג של גניבה. אף שהימור פתולוגי תועד לראשונה בספרות הרפואית בתחילת המאה ה-19, הוא סווג לראשונה כהפרעה פסיכיאטרית רק בשנות השמונים של המאה ה-20. המהלך השנים, התבססו שתי קטגוריות של הפרעות הימורים: הימור פתולוגי ובעיית הימורים. ההימור הפתולוגי מתואר בספרי הקלסיפיקציות כהפרעה פסיכיאטרית לעומת בעיית הימורים, שמהווה הגדרה לא פורמאלית, שדווחה במחקרים ובדרך כלל מתוארת כבעיה פחות חמורה (מק מילן ושות', 1996).
קרא עוד»

הפרעת הימורים ב-5-DSM- "צעד קדימה"
ד"ר לב אברבוך, פסיכיאטר | עו"ס מוטי קלנר, MSW
המרכז לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים | עמותת "אפשר", ירושלים
(מתוך: "הכול על אלכוהול|, גיליון 85, דצמבר 2014, עמוד 5)

אבחון והערכה של בעיית ההימורים נראים לכאורה כדברים פשוטים.
ובאמת, מה הקושי להבדיל בין סוג של "בילוי נחמד" לבין פעילות בלתי נשלטת שעלולה להרוס את החיים?
אולם מסתבר כי התחום של בעיית הימורים מגוון ורבגוני עד כדי כך\ שהערכה כללית אינה מספקת את אנשי הטיפול, אנשי המחקר, הכלכלה והסטטיסטיקה.
אבחנה מקצועית אמורה לעזור לנו להעריך את חומרת הבעיה, את השלכותיה הביו-פסיכו-סוציאליות, את הפרוגנוזה ובהתאם לכך לבנות את האסטרטגיה הטיפולית.
קרא עוד»

פרופיל המהמר הישראלי שפנה לטיפול
עו"ס נחום מיכאלי
(לקוח מתוך הכתבה : הימורים בישראל - תמונת מצב)

מאז שנת 2001 ועד לסוף 2015 התקבלו במרכזי הטיפול של עמותת "אפשר" 3,249 נפגעי הימורים. מתוכם 61 (1.9%) נפגעים עקיפים, ברובם בני זוג או הורים של מהמרים צעירים.
הנתונים הדמוגרפיים של 3,188 מהמרים שפנו לטיפול לא מעידים בהכרח על כלל המהמרים בארץ, שמספרם לא ידוע, אך ניתן לקבל מהם מושג כללי על פרופיל המהמר הישראלי.
קרא עוד»

תפקידם של ליקויים קוגניטיביים בהימורים פתולוגיים
אודליה כלף, עו"ס | דר' שאולי לב-רן
המרפאה לרפואת התמכרויות ותחלואה כפולה | המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
(מתוך: "הכול על אלכוהול", גיליון 89, דצמבר 2015, עמודים 4-5)

עם יציאתה של המהדורה המעודכנת של ה DSM בשנת 2013, הוכרו הימורים פתולוגיים כ"התמכרות" לכל דבר, לצד ההתמכרויות המוכרות והוותיקות לחומרים פסיכואקטיביים.
ואכן, מחקרים רבים מדגימים דמיון בין ההתמכרויות השונות, הן מבחינה סימפטומטית (דפוסי התנהגות כפייתיים הממשיכים למרות נזקים נלווים משמעותיים) והם מבחינה נוירו-ביולוגית (הפעלת מערכת הגמול במח המוכרת בהתמכרויות לחורים פסיכואקטיביים).
קרא עוד»

להורדת חוברת המאמרים המלאה
בחן את עצמך

שביל הזהב: איך ליהנות מהחיים בלי הגזמות?

יצא לכם פעם להרגיש את הסמארטפון רוטט בכיס בזמן שהוא בכלל נמצא על השולחן? אתם לא לבד. לתופעה הזו קוראים "פנטום הרטט" והיא מאפיינת כמעט 70% מבעלי הסמארטפון בארצות הברית. אחד ההסברים לתופעה הוא שפיתחנו תלות בסמארטפון. אנחנו תופסים אותו ככלי שמקשר אותנו אל העולם, והרטט מסמן למוחנו: אנחנו בעניינים.

פיתוח תלות בהתנהגות היא תופעה נפוצה ולאו דווקא שלילית: אנחנו יכולים לפתח תלות בריצת הבוקר ובדופמין המופרש במהלכה, או בתחושת הסיפוק הנפשי שמעניקה התנדבות. אך כאשר התלות הופכת את ההתנהגות שלנו למוגזמת, כפייתית וחסרת פרופורציות, היא עשויה להפוך להתמכרות קלינית. וזו כבר בעיה שיש לטפל בה, אך עדיף פשוט למנוע אותה מראש.

התנהגות לגיטימית או התמכרות? לא קל להבדיל

הבעיה מתחילה בנקודה שבה הגבול הדק שבין הגזמה לבין התמכרות נחצה. היכן עובר אותו גבול? לא תמיד קל להכריע.

תמונת אווירה

הדוגמאות הקלאסיות למקרים שבהם קשה להבחין בין הלגיטימי להתמכרותי הן שתיית אלכוהול ומשחקי מזל. בשני המקרים מדובר על פעילויות של בוגרים שמסבות הנאה. בשני המקרים פעילויות אלה יכולות לפרוק מתחים בצורה חיובית. אך אם פעולות אלה פוגעות בתפקוד היומיומי שלנו, משתלטות על סדר היום שלנו, פוגעות במשפחה או בחברים שלנו – מדובר בהגזמה שיצאה מפרופורציה ויש בה כדי להזיק.

אולם התמכרות יכולה להתרחש גם במגוון תחומים אחרים, צפויים פחות, בדומה להתמכרות לסמארטפון שבה פתחנו. התמכרות זו למסכים אופיינית במיוחד ל"דור ה-y", כלומר ילידי שנות השמונים והתשעים של המאה הקודמת. דור זה מאופיין, בין השאר, בצורך בריגושים מידיים ומתמשכים ובתופעה המכונה "חרדת ההחמצה" – Fear of missing out, הגורמת לרבים מאתנו לחוש שבכל רגע נתון קורה משהו מעניין יותר במקום אחר.

הפסיכולוג הקליני רועי סמנה, המתמחה, בין השאר, בחרדת ההחמצה ובהתמכרויות הקשורות אליה, מסביר כי "הפחד מהחמצה חוצה כיום גילאים, אך מאפיין מאוד את דור ה-y בגלל השימוש האינטנסיבי בסלולרי וברשת החברתית. הם מזפזפים בין אנשים וחוויות, מחפשים סיפוקים מהירים ורדופים כל הזמן ע"י הפחד להחמיץ, מה שמתבטא בין היתר בשימוש כפייתי באותם סלולריים ורשתות חברתיות. ההתמכרות שאני פוגש הרבה בקשר לפחד מהחמצה היא התמכרות לקניות ולצריכה משום שהדברים שאתה רוכש הם דלק לייצור סלפיז והצתת תחושת החמצה אצל הזולת".

בעידן המרגש והתזזיתי שבו אנו חיים, קל מאוד לפספס את הגבול הזה שבין ריגוש לגיטימי לריגוש מוגזם ולכן חשוב לשים לב לפרטים ולסימנים שמעידים על פעילות מוגזמת המכניסה אותנו לקבוצת סיכון של התמכרות.

תמונת אווירה

סימנים מקדימים להתמכרות: כך תגלו שאתם מגזימים

הנה כמה סימנים שיכולים לסייע לכם להבין אם התנהגות שלכם, או של אדם קרוב לכם, היא מוגזמת מדי:

  1. משאבים: כמה משאבים, של זמן או של כסף, מושקעים בהתנהגות הרלוונטית? למשל: רכיבה על אופניים היא פעילות ספורט חשובה. אך אם אתם משקיעים באופן קבוע אחוזים גבוהים מהכנסתכם החודשית על ציוד לאופניים, או מוצאים את עצמכם נמצאים יותר ויותר על השביל, גם בשעות מוזרות, ופחות ופחות בבית עם המשפחה – אתם מגזימים ואולי אף מכורים.
  2. הצבת גבולות: האם אתם מסוגלים להציב גבול להתנהגות שלכם – וגם לעמוד בו? למשל: האם אתם יכולים לומר לעצמכם שאתם מגבילים את הזמן שבו אתם צופים בטלוויזיה, ולעמוד בפיתוי לצפות "רק בעוד פרק אחד"? האם אתם מסוגלים להחליט כמה כוסיות תשתו בבר ולעמוד בכך? אם כח הרצון שלכם כושל אל מול ההתנהגות – אתם מגזימים.
  3. מחשבות טורדניות: איך אתם מרגישים בזמן שאתם לא עסוקים בפעילות הרלוונטית? האם אתם חושבים על גלישה לאתרי קניות גם תוך כדי ארוחת ערב משפחתית או פגישה עם חברים? אם המחשבות על אודות הפעילות חודרות למצבים שלא קשורים לאותה התנהגות, או מונעים מכם שינה, סימן שהיא מתחילה לשלוט בכם במקום שאתם תשלטו בה. במילים אחרות: הגזמתם.
  4. חרדה: כיצד אתם מרגישים כאשר נמנעת מכם הפעילות? אנשים המכורים למסכים ולרשתות חברתיות מדווחים על חרדה עמוקה כאשר אין הם מצליחים להתחבר לרשת. אנשים המכורים לפעילות ספורטיבית מדווחים על אי נחת פיזית כאשר פעילות זו נמנעת מהם בשל פציעה, למשל. חרדה שכזו היא סימן מדאיג.
  5. אשמה: האם אתם באמת נהנים מהפעילות, או שאתם חשים אשמה על כך שאתם עסוקים בה כל כך? מה אתם חשים בסוף משחקי הימורים? כיף בשל הריגוש שהיה, או אשמה? אם אתם חשים אשמה על ההתנהגות שלכם, סימן שמשהו בה לא תקין: שהיא פוגעת במצבכם האישי או הכלכלי, בזמן האיכות עם המשפחה, בקשר עם חברים או בתפקוד בעבודה. אשמה היא סממן מובהק להתנהגויות מוגזמות ולהתמכרויות.

מה לעשות אם גיליתם שאתם מגזימים?

עצם ההבנה וההכרה בכך שאתם מגזימים – היא המפתח להפסקת ההגזמה. שתפו את הרגשתכם עם הקרובים לכם, ובמקרים המתאימים פנו לייעוץ מקצועי. בניגוד למקובל לחשוב, לא חייבים לחדול לחלוטין מהפעילויות האהובות עליכם, אלא למצוא את האיזון.

חיים מאוזנים כוללים פעילויות המסבות הנאה, אך במידה הנכונה. הרמב"ם קרא לזה "שביל הזהב".

כתב וערך: גיל סלוביק

איזהו גיבור? על הקו הדק בין הנאה לא-מזיקה לבין התנהגות הרסנית
ד"ר עמית פכלר

השעה 1:30 בלילה. בדיוק סיימנו לראות עוד פרק בסדרה האהובה עלינו והפרק הבא יתחיל בעוד כמה שניות. לצפות או ללכת לישון? הקול השקול בראשנו אומר: אל תתפתו, יש יום עבודה מחר. הקול הנגדי משדל אותנו להיכנע לפיתוי ולבוא על סיפוקנו עכשיו. "רק עוד פרק אחד", הוא דוחק בנו. הדרמות הקטנות האלו המתרחשות באופן יומיומי אצל כל אחד מאיתנו עשויות להיות בעלות משמעויות כבירות.
בואו נראה, למשל, איך הדרמה הזאת מתחוללת אצל שתי דמויות מלאות אשמה: שני ויובל.

על כדורי שוקולד, ז'יטונים ולאס וגאס
שני הייתה מרוצה: במשך כל השבוע היא הצליחה להתאפק לא להכניס לפה שטויות. בארוחת ליל שבת אכלה מרק וטעמה מעט מן המנה העיקרית; וכשהוגשו לשולחן הקינוחים, שני הרשתה לעצמה לטעום כדור שוקולד אחד. הוא לא היה גדול, בערך כגודלו של כדור פינג-פונג, לכן אכלה את כולו. ואז עוד אחד, ואחד אחרון. שלושה בסך הכול. ורק אחד נוסף, כדי שיהיה מספר זוגי. ביום ראשון, במקום עבודתה, ערכו סבב היכרות שבו התבקשו כולם לספר על תענוג מעורר-אשמה. לשני לא היה קשה לשלוף דוגמה ל"גילטי פלז'ר" שלה: מאפי שוקולד לסוגיהם, עם או בלי (אבל רצוי עם) שבבי קוקוס.

סיפורו של יובל מורכב יותר: יובל הוא בוגר בית הספר הריאלי בחיפה. אופיו התחרותי והמשיכה שלו לריגושים עזרו לו להשיג מקום ראשון בטריאתלון ולהצטיין בכמעט בכל תחרות. לפני האוניברסיטה, כדי לנקות את הראש, נסע יובל לארצות הברית, למסע מחוף לחוף, ושריין מראש סכום של 400$ למשחקי מזל בלאס וגאס. כשנכנס לראשונה להיכל ההימורים "אלביס חי!" הכו בו האורות והצלילים. מולו ניצבה הרולטה – לוח ירוק, מספרים באדום ובשחור, גלגל כסוף, ז'יטונים בשלל צבעי הקשת. יובל הניח 200$ על השולחן, איש הצוות הצפין את הכסף בגומחה נסתרת בשולחן והמיר אותו בז'יטונים. יובל גרף 400$; מזל של מתחילים? לא ולא, כי יובל ראה איך מרגע לרגע הוא משכלל את יכולתו לחזות, על דרך האלימינציה, את סיכויי הזכייה שלו. כעבור כשעה וחצי הצליח לגרוף סכום שעלה על משכורתה השנתית של אימו, פרופסורית מן המניין לבלשנות. קול קטן לחש לו שזה הזמן לצאת, לנקות את הראש קצת ולהמשיך לטייל ביעד אחר. אבל יובל לא שמע. הוא הכפיל את סכום ההימור ובסיבוב הבא הפסיד את כולו. לא נורא; ברור היה לו שזאת ירידה לצורך עלייה. אז הוא הכפיל שוב את הסכום. ושוב. ושוב. יובל נאלץ לקצר את הטיול ולקחת הלוואה מאימו. הוא שיקר לה שההלוואה נועדה לרכישת אופנוע.

גם שני וגם יובל חשים אשמה. אך בעוד אצל שני מדובר על "תענוג מעורר אשמה", אצל יובל כבר מדובר על "תענוג מעורר אימה". איפה עובר הגבול ביניהם?

תמונת אווירה

פעילות מהנה או התמכרות מזיקה? כך תזהו את הסימפטומים

ספר הלימוד הבסיסי בפסיכולוגיה של ההפרעות הנפשיות נפתח בתצלום שתופס את העין: אנשים סביב רולטה. תחת התצלום מופיע כיתוב: "השאלה אם התנהגות הינה מזיקה היא אחד הקריטריונים להגדרת אב-נורמליות. בני אדם רבים, כמו המצולמים כאן, מהמרים להנאתם מדי פעם. ברם, אם הימוריו של אדם מובילים לחובות שלא ניתן לכסותם ולהזנחת משפחתו וחבריו, הרי שניתן לראות בהם התנהגות מזיקה".

המהמר הכפייתי, שהתנהגותו פתולוגית, כלומר גורמת לסבל (פתוס=סבל ביוונית), מאופיין בתסמינים הבאים:

  • מטרת ההימורים: מחקרים מראים שמהמר כפייתי נוטה לעשות זאת מתוך מטרה להרגיע חרדות ולשכך עוצמות של דיכאון, או כדי לברוח מצער ומטרדות. מהמר לא כפייתי עושה זאת כדי ליהנות מעצם הריגוש והכיף שבהימור.
  • מחשבות על ההימורים: מהמר כפייתי מבלה זמן ממושך במחשבות על אודות הימורים. מחשבות אלה יכולות לכלול היזכרות בחוויות הימורים מן העבר, חישובי סיכויי זכייה בעתיד ותכנון מסעות הימורים. מהמר לא כפייתי לא נוטה לחשוב על ההימורים אלא בזמן שהוא בתוך חוויית הימור.
  • יצר הימורים מותנה: עצם המראה של בתי קזינו או מכונות מזל גורם למהמר הכפייתי עוררות חזקה ורצון להמר באופן מיידי. המהמר הלא כפייתי לא מתרגש למראה מכונת מזל.
  • התייחסות להפסד: מהמר כפייתי נוטה להמר שוב מייד לאחר הפסד במטרה להחזיר את שאבד תוך יצירת מעגל שוטה ומזיק במיוחד. מהמר לא כפייתי לוקח מראש בחשבון שיפסיד, ולא מנסה להחזיר הפסדים בכל מחיר.
  • ויתור על הזדמנויות אחרות: מהמר כפייתי מוותר על הזדמנויות ביחסים בינאישיים וזוגיים, בקריירה, בחינוך – לטובת זמן, אנרגיה וכסף שהוא משקיע בהימורים. מהמר לא כפייתי לא נותן להימורים להשפיע על מהלך חייו.
  • חרדת גמילה: מהמר כפייתי חש אי-שקט וחרדה סביב ניסיונות להפחית את תדירות ההימורים או להפסיקם לגמרי. מהמר לא כפייתי לא יחוש תחושות שכאלה.
  • אשמה: בתום ההימורים יחוש המהמר הכפייתי במקרים רבים אשמה. המהמר הלא כפייתי יחוש תחושת סיפוק מהחוויה.
  • חובות ושקרים: המהמר הכפייתי טווה עלילות שקרים כדי ללוות כספים ולכסות חובות. המהמר הלא כפייתי לא עושה זאת.

אם אתם לא בטוחים באיזה צד של הגבול אתם נמצאים, שאלו את עצמכם כמה שאלות פשוטות:

  1. האם אתם ממשיכים להמר גם לאחר שכל הכסף נעלם מהארנק?
  2. האם אתם מגלים שאתם נמצאים בקזינו הרבה מעבר לשעות שתכננתם לבלות בו?
  3. האם אנשים סביבכם מדברים על כך שאתם מרבים להמר?
  4. האם אתה חשים שמאז שהתחלתם להמר אתם אומללים ביחסי המשפחה שלכם או בעבודה שלכם?
  5. האם אתם מוצאים את עצמכם מהמרים ללא שתכננתם לעשות כך מראש בסדר היום?

אם המענה לאחת מבין שאלות אלה הוא חיובי, נורת אזהרה חייבת להידלק ועליכם לשקול פנייה לגורם מקצועי.

תמונת אווירה

איך מונעים מראש התמכרות?

התמכרויות מוגדרות כהפרעה נפשית ב"תנ"ך" של הפסיכיאטרים, המדריך הסטטיסטי להפרעות נפשיות DSM)). התמכרות מורכבת מתלות באמצעי שיספק את הדחף המתעורר ומיצירת סבילות כלפי אותו אמצעי. ובעברית: אם אני מפתח התמכרות לשוקולד, בתחילה אני תלוי בשוקולד לרווחתי הנפשית, למצב רוח טוב ולהרגשה חיובית באופן כללי. בהיעדר שוקולד, אתחיל לפתח תסמיני דחק שיהפכו ממינוריים לחמורים ביותר. בד בבד, ככל שאני צורך יותר ויותר שוקולד, המוח שלי דורש כמות מוגברת כדי להשיג את אותה השפעה מיטיבה שהייתה לכמות הראשונית עלי. תופעה אופיינית נוספת להתמכרות היא שכל גירוי המתקשר בתודעתי לשוקולד – מראה האריזה הנוצצת, רשרוש העטיפה – יביא לעלייה בהתרגשותי, פיזית ונפשית. התוצאה: התגובה הכיפית והרוגע שזכיתי בהם בתחילה יושגו בשלב ההתמכרות רק אם אגביר את כמות השוקולד שאני צורך, ולאחר שתפוג השפעת השוקולד עליי אחווה נפילה באנרגיה ובמצב הרוח. במילים אחרות, "הפרזה" היא אחד המדדים לכך שאנחנו עומדים לחרוג מהנורמה ולהיכנס לאזור המסוכן של הפרעה נפשית שמחייבת אותנו להשתמש במינון מוגבר יותר ויותר.

את ההפרזה אפשר למנוע אם נשים לב לשני אלמנטים אלה: תלות וסבילות. בכל תחביב, פעולה או הרגל שלנו עלינו לשאול את עצמנו: מי שולט במי: אני בהרגל או ההרגל בי? ברגע שאנו מזהים תלות, עלינו לפקוח עיניים ולהציב לעצמנו גבולות.

אם אתם משקיעים יותר ויותר זמן במיטה בצפייה בנטפליקס והדבר הראשון עושים עם פקיחת העיניים בבוקר זה להיכנס לפייסבוק, כנראה הפכתם לתלותיים במכשיר הסמארטפון. החליטו מראש עד איזה שעה אתם עם הסמארטפון ביד ולאחר מכן הציבו אותו מחוץ לחדר השינה. זיהוי התלות וצמצום תופעת הגדלת הסבילות הם האמצעי החשוב ביותר למניעת התנהגויות כפייתיות, פתולוגיות והתמכרותיות.

האם תמיד אפשר לנצח את הדחפים שלנו?

אף אחד אינו מושלם; לכולנו יצרים וחשקים והנאות שמשפרים את מצב רוחנו. לכולנו יש גם נטייה, ברגעי חולשה, לברוח ממחשבות ומרגשות כואבים ל"תענוגות מעוררי אשמה", להגזים ולעתים אף להגיע להרס עצמי. הכול עניין של מידה. אין צורך לחוש אשמה יתרה על אכילת שלושה כדורי שוקולד טעימים במיוחד, אפילו אם תכננתם לאכול רק אחד. אך יש צורך לעצור בזמן התנהגויות כפייתיות. סוד מציאת המידה הנכונה הוא סוד החיים הבריאים: נניח לקולות בראשנו, גם זה השקול והאחראי וגם זה האחראי על סיפוקים מיידיים, להשמיע את קולם, להתקוטט ולהתווכח – אך נדע מראש לסמן את גבולות הקטטה. לפעמים נאכל כדור שוקולד אחד יותר מדי. לא נורא. בכל זאת, זה היה כדור עם שבבי קוקוס.

ד"ר עמית פכלר הוא פסיכולוג קליני מומחה ומנהל המכון לטיפול רגשי, המרכז הקליני הבינתחומי באוניברסיטת חיפה. בעבר שימש ד"ר פכלר פסיכולוג המחלקה הסגורה בבית החולים גהה, שבה ליווה מכורים בתהליך השיקום. ד"ר פכלר הוא מחבר הספר "אבא בלי אבא: אהבה, אשמה ותיקון בחיי יתומים מאב" ועורך סדרת "פגישות" לספרות פסיכואנליטית בהוצאת הספרים כרמל.

תחלואה כפולה: כשהתמכרות פוגשת בעיה פסיכיאטרית

ד"ר שאולי לב רן

לפני כמה שנים התפרסמו תוצאות מחקר המראה כי כ-60% מאלו הסובלים מהתמכרות להימורים סובלים מהתמכרות נוספת – לסמים, אלכוהול או תרופות מרשם. כמעט 40% מהסובלים מהתמכרות להימורים סובלים מהפרעת מצב רוח וכ-20% מהפרעת חרדה.

"יש לקבל טיפול מקיף משני התחומים: התמכרויות ובריאות הנפש"

"בעיה פסיכיאטרית נוספת להתמכרות היא הכלל ולא היוצא מן הכלל", מסביר הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב-רן, סגן מנהל בית חולים לב השרון ומנהל המרפאה להתמכרויות ו"תחלואה כפולה", מונח המתאר התמכרות לצד הפרעה פסיכיאטרית נלווית.

ד"ר לב-רן, אני חייבת לציין ש"תחלואה כפולה" נשמע ביטוי מאוד שלילי.
נכון. זהו ביטוי שאני לא חסיד שלו משום שהוא ממתג באופן לא טוב את אלו הזקוקים לטיפול. המונח משדר שלא רק שיש להם בעיית התמכרות, הם גם "חולים" בשתי מחלות. אבל עיקר הדבר הוא שבמצב כזה צריך לקבל טיפול מקיף משני התחומים: התמכרויות ובריאות הנפש.

מדובר בתופעה נפוצה?
כן. שכיחות התחלואה הפסיכיאטרית בקרב אלה שלוקים בהתמכרויות ככלל גבוהה מאוד.

אז איך זה שלא נתקלתי במושג עד כה?
היסטורית, טיפלו בשתי התופעות בנפרד. אדם יכול היה לפנות או לפסיכיאטר לטיפול בהפרעתו הפסיכיאטרית, ולמומחה בטיפול בהתמכרויות לצורך טיפול בהתמכרות. הביטוי נועד, בפועל, לדבר חיובי – להבהיר שקיימים אנשים הסובלים משתי ההפרעות אשר זקוקים לטיפול אינטגרטיבי עבור שתיהן.

הזכרת אנשים שסובלים מהתמכרות להימורים, התמכרות לחומרים והפרעה פסיכיאטרית. תוכל להסביר איך זה קורה?
ניקח לדוגמה אדם הסובל מהפרעת קשב וריכוז חמורה, שכחלק מכך סובל מהפרעת שליטה על דחפים. הוא נמצא בקבוצת סיכון לפתח הפרעת שימוש בחומרים, לדוגמה בקוקאין, אשר בתמורה מגבירה את הפעלתנות שלו ואת תחושת הביטחון הסובייקטיבי שלו וכך הוא פונה יותר ויותר להימורים בביטחון שיזכה, עד שהוא מפתח התמכרות להימורים. וכך, על אף שגמר בליבו פעמים רבות להפסיק השימוש בקוקאין ולהפסיק להמר, שרשרת הבעיות שמתחילה בהפרעת קשב וריכוז, ועוברת בהפרעת שליטה על דחפים והתמכרות לקוקאין, במקרה הזה, ללא ספק תורמת להתמכרות להימורים. על כן מערכת הטיפול צריכה להתייחס לשלוש ההפרעות הללו יחד.

"50% מאלו הסובלים מהתמכרות להימורים סובלים גם מהפרעה פסיכיאטרית נלווית"

למה חשוב לטפל בשני או שלושת הדברים במקביל ולא בזה אחר זה?
מקרים כאלה דורשים טיפול אינטגרטיבי. קחי לדוגמה אדם שסובל מהתמכרות לאלכוהול, וכאשר הוא תחת השפעת אלכוהול הוא מהמר יותר. או, אדם הסובל מדיכאון, וכדי לא להרגיש את רגשות הדיכאון העזים הוא מנתק את עצמו על ידי ישיבה מול מכונת מזל ובילוי שעות רבות בהימורים. אלו מקרים נפוצים שאפשר להבין כיצד הם עובדים יחד, ואם ננסה לטפל רק בדיכאון בלי להתייחס להתמכרות להימורים, סיכויי ההצלחה אינם גבוהים. כך גם אם ננסה לטפל בהתמכרות להימורים מבלי להתייחס לדיכאון. השילוב בין השניים הוא שיוצר את הישנות ההתנהגות ההתמכרותית ולכן צריך לטפל בשתי ההפרעות בו זמנית.

והדבר נכון גם לגבי התמכרות התנהגותית, ולא רק התמכרות לחומר?
הדבר רלוונטי מאוד בהתמכרות בהימורים, למשל, שם כ-50% מהפונים סובלים מהפרעה פסיכיאטרית נלווית.

איך עובד הטיפול בתחלואה כפולה?
בדומה לכל תחום אחר ברפואה, הטיפול הוא ביו-פסיכו-סוציאלי. כלומר: התייחסות לחלקים הביולוגיים (לדוגמה באמצעות תרופות מתאימות), לחלקים הפסיכולוגיים (לדוגמה באמצעות טיפול פסיכולוגי ממוקד), והתייחסות לחלקים הסביבתיים (לדוגמה שיקום תעסוקתי, טיפול משפחתי ועוד).

אז בוא נתחיל בתרופתי: נשמע לי מוזר טיפול תרופתי בהתמכרות להימורים.
הטיפול התרופתי הוא בראש ובראשונה משמעותי לטיפול בהפרעה הפסיכיאטרית הנלווית. אם אדם שסובל מדיכאון סובל גם מהתמכרות להימורים, לעיתים יש מקום לטפל בנוגדי דיכאון כדי להקל על התסמינים הדיכאוניים ובכך בתקווה להפחית את הסיכון להימורים. כך גם במצבים שבהם הפסדים גדולים בהימורים מובילים לדיכאון, אז בהתאם למצב בוחנים אפשרות לשלב טיפול תרופתי נוגד-דיכאון. ישנן גם מחקרים המראים יעילות אפשרית של טיפול תרופתי ייעודי להתמכרות להימורים, אך עדיין אין תרופה ספציפית בעבור התוויה זו. ברור, אם כן, שיש אפקט גדול לטיפול התרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית כחלק מהמענה הניתן גם להתמכרות.

מה ההסבר הפסיכולוגי לחיבור הזה בין התמכרות להפרעות פסיכיאטריות?
ישנם כמה הסברים. למשל, יש מנגנונים פסיכולוגיים משותפים להתמכרות ולבעיות בבריאות הנפש. לדוגמה: אם יש לי יכולת מועטה להכיל תסכול, אני יכול לסבול מבעיות בוויסות מצב רוח, ולפנות להתנהגויות פתולוגיות כמו הימורים כדי לנסות ולהרחיק עצמי מהחוויה הפנימית שאני חווה. הדבר נקרא לעיתים "טיפול עצמי", שכן למרות שאינו יעיל במיוחד, הוא נעשה כניסיון של האדם "לטפל" באופן לא מקצועי במצב רוח הירוד שלו.

סימנים להתמכרות: שלושה מישורים שמובילים להתמכרות

איך יודעים מתי הימורים לגיטימיים הופכים להתמכרות?
יש קריטריונים להתמכרות שמתרכזים בשלושה מישורים. המישור הראשון נוגע לפיתוח סבילות. כלומר, ככל שעובר הזמן, אני נדרש לגירוי הולך ועולה כדי להגיע לאותה תחושת ריגוש וסיפוק. לכן נזהה עלייה בתדירות ההימורים, עלייה במידת הסיכון ועלייה בסכומי ההימורים. התוצאה היא בין היתר שכאשר אני מונע מעצמי את הפעולה שאליה אני מכור, אני מרגיש תסמיני גמילה: חרדה, אי שקט ועוד.

מה המישור השני?
במישור השני, התמכרות ממש מלווה בעיסוק כפייתי במושא ההתמכרות, אם מבחינה מנטלית או מבחינה התנהגותית. כמות הזמן שאני משקיע בלחשוב על זה, להשיג את זה, להתאושש מזה, תופס נפח יותר ויותר גדול בחיי.

והמישור השלישי?
המרכיב השלישי הוא שאדם הסובל מהתמכרות ממשיך בהתנהגותו למרות נזקים נלווים. בהתמכרות להימורים הדבר יכול כמובן לכלול הפסדים כלכליים, מתח בזוגיות ובמשפחה, פגיעה בעבודה ועוד.

"גמילה היא לא מילת קסם. היא רק השלב הראשון"

נניח שאני מזהה התמכרות. מה קורה כשמגיעים למרפאה לתחלואה כפולה?
כשמגיעים למרפאה לתחלואה כפולה, מי שבודק את המטופל ישאל על שני הרבדים – הפסיכיאטרי וההתמכרותי, וכך נעשה מאמץ לאבחן היטב את שניהם בשלב הראשון. לצערי אין הרבה מוסדות העונים על הצורך הזה כיום בישראל. ישנן כמה מרפאות, כמה מחלקות אשפוז, וקהילה טיפולית ייעודית לתחלואה כפולה.

איך מטפלים במטופל עם כמה בעיות במקביל?
צריך קודם כול אבחון טוב אצל פסיכיאטר מומחה להתמכרויות. הטיפול, באופן טבעי, ייעשה על פי האבחון. הפאזה הראשונה של הטיפול כוללת טיפול בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות וסיוע בהפסקת ההתנהגות. בתוך כך חשוב במיוחד לשקול את מסגרות הטיפול השונות – בהתאם לפרמטרים רבים, לדוגמה מערך התמיכה המשפחתית. כך קובעים אם מתאים לטפל באדם במסגרת מרפאה בעודו ממשיך להתגורר בביתו, במסגרת אשפוז כאשר ישנה הפרעה פסיכיאטרית חריפה הדורשת זאת, או במסגרת קהילה טיפולית.

ומה לגבי אלה שלא יכולים לחדול מההתנהגות במסגרת ביתית?
אכן יש אנשים שלא יכולים להפסיק להמר כשהם ממשיכים בחייהם השגרתיים, ואז צריך לפנות למסגרת אינטנסיבית שבה שוהים כדי שההימורים לא יהיו נגישים. נדרשת לעיתים גם התערבות משפחתית: לדוגמה העברת כרטיסי האשראי וחשבונות הבנק על שם של קרוב משפחה אחר, אך האפשרויות רבות ותלויות בדפוסים הקיימים במשפחה הספציפית. הסיוע הוא פרטני והטיפול מתבצע מול האדם עצמו והמערכת שבה הוא חי.

ומה לגבי הבעיה הפסיכיאטרית הנלווית?
כבר בשלב הראשון נטפל גם בבעיה הפסיכיאטרית הנלווית, כדי לסייע בהפסקת ההתנהגות ההתמכרותית. נטפל בדיכאון הנלווה, למשל, במטרה לשפר את התסמינים הדיכאוניים ולהפחית התנהגויות שעשויות להיות ניסיון ל"טיפול עצמי" בדיכאון, כגון הימורים.

נניח שהשגנו הפסקת התנהגות. מה עכשיו?
הפאזה השנייה, הארוכה מאוד של הטיפול, היא מניעת הישנות. משך הטיפול תלוי בין היתר בניסיון ובלקחים מן העבר. האם זה טיפול ראשון או שהאדם חזר להימורים אחרי כמה טיפולים? כמה מערכת תמיכה יש לו מהמשפחה ומהסביבה ומה עוצמת ההפרעה הפסיכיאטרית הנלווית? ועל פי זה – מה המאמץ הדרוש למניעת ההישנות? אנשים חושבים על גמילה כמילת הקסם. זה רק השלב הראשון.

יש לך מסר מעודד לאלו הזקוקים לטיפול?
כמובן. חשוב לי להבהיר שהתמכרות היא הפרעה רפואית שיש לה טיפול יעיל. היא הפרעה ששייכת לענף הפסיכיאטריה של הרפואה. היעילות של טיפול עולה בקנה אחד עם טיפול בהפרעות פסיכיאטריות אחרות ובמצבים רפואיים רבים, ולכן אני ממליץ בחום לפנות לאבחון ולטיפול במידה שיש חשש להתמכרות. יש טיפולים אפקטיביים ובהחלט צריך ואפשר לפנות לטיפול.

הימורים ונוירולוגיה

פרופ' פנחס דנון | ד"ר רונן הוברפלד

בית ספר לרפואה אוניברסיטת תל-אביב
מרכזים לבריאות הנפש באר יעקב-נס ציונה
(מתוך "הכול על אלכוהול", גיליון 89, דצמבר 2015, עמודים 1-2)

תופעת ההימורים היא תופעה נפוצה במרבית התרבויות ומוזכרת לא אחת במהלך ההיסטוריה האנושית. בתרבות ובמסורת היהודית הימורים נחשבו כעיסוק מגונה ואף כסוג של גניבה. אף שהימור פתולוגי תועד לראשונה בספרות הרפואית בתחילת המאה ה-19, הוא סווג לראשונה כהפרעה פסיכיאטרית רק בשנות השמונים של המאה ה-20. המהלך השנים, התבססו שתי קטגוריות של הפרעות הימורים: הימור פתולוגי ובעיית הימורים. ההימור הפתולוגי מתואר בספרי הקלסיפיקציות כהפרעה פסיכיאטרית לעומת בעיית הימורים, שמהווה הגדרה לא פורמאלית, שדווחה במחקרים ובדרך כלל מתוארת כבעיה פחות חמורה (מק מילן ושות', 1996).

שכיחות
הפרעות ההימורים מתוארות בכ-3%-1% מהאוכלוסייה העולמית(האחוזים משתנים בין המדינות על רקע האפשרויות והזמינות להימורים). בארה"ב, שכיחות ההפרעה היא בשיעור של 1.5%-1% מהאוכלוסייה הכללית כאשר 2%-1% נוספים מזוהים כלוקים בבעיית הימורים. ההערכה היא ש-85% מהאמריקאים הימרו לפחות פעם אחת בחייהם(פטרי,2005).

גורמי סיכון
מחקרים שנעשו בתחום הצביעו על מספר גורמי סיכון להפרעת ההימור הפתולוגי . הודג'ינס ושות' (2011) ציינו גורמי סיכון שונים לבעיית הימורים הקשורים בעיקר לנתונים דמוגרפיים כמו גיל, מין, מצב סוציו-אקונומי וכד'. מחקרים גנטיים שנעשו בעניין ההימורים העלו את ההשערה כי אלל D2A1 של גן קולטן הדופמין הוא בעל משמעות בהפרעה זו. בנוסף קיימים גם גורמים סביבתיים המשפיעים על ההימורים בכלל ועל מאפייני ההימור. למשל, דווח כי התנסויות חיים קשות בילדות כגון התעללות או טראומה הביאו להפרעה חריפה יותר בתחום ההימורים. במהלך העשורים האחרונים מצאו החוקרים כי אנשים עם הפרעה אינם מהווים קבוצה הומוגנית אחת וכי חלק מהאנשים שאובחנו כלוקים מהפרעת הימורים, דומים יותר מבחינת המאפיינים והסיווג להפרעות אחרות.

במחקר שנעשה בשנת 2008(דנון וינקו)הוצע להתייחס לשלושה סוגים של מהמרים הלוקים בהימור פתולוגי, השונים זה מזה מבחינת סוג ועוצמת ההתנהגות.

  • המהמרים האימפולסיביים – מאפייניהם הבולטים הם גיל צעיר, זכרים, בעלי רמות גבוהות של לקיחת סיכונים ויכולת פגומה לתכנן מהלכים קדימה. מהמרים אלה נוטים לאבד סכומים גדולים של כסף בזמן קצר וקיים קשר להפרעת ריכוז, התמכרות או תלות באלכוהול ו/או בסמים והפרעות שליטה בדחפים. למהמרים אלה קיימת שכיחות גבוהה להפרעות הימורים או התמכרויות אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה. מהמרים אלה ככל הנראה לוקים מפגימה מסוימת באונה פרונטלית/מערכת הגמול המונית וככל הנראה פגימה בתפקודים הניהוליים שעלולים להשפיע על התנהגותם האימפולסיבית.
  • המהמרים האובססיביים-קומפולסיביים (טורדניים-כפייתיים) – מהמרים אלה מעדיפים בדרך כלל הימורים במכונות מזל, לוטו וכרטיסי גירוד. מבין המהמרים בסוג זה ניתן למצוא נשים המתחילות להמר באמצע החיים או בגיל מבוגר וניתן לראות אותן ליד דוכני הפיס, במשחקי בינגו וכד'. בקבוצת מהמרים זו קיימת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון ומנגנוני התמודדות והסתגלות פגומים.
  • המהמרים המתמכרים – רוב המהמרים בקבוצה זו מהמרים בסכומים קטנים, בצורה חוזרת ונשנית. בקבוצה זו בולטים מהמרים גברים וקיימת שכיחות גבוהה יותר של תלות לאלכוהול והתמכרות למין. "אשליית השליטה" היא ככל הנראה אחד המאפיינים החשובים. לדוגמה, מהמרי ספורט מקדישים את רוב זמנם ללמידה ולעדכון מתוך תחושה שהידע המוקדם יגדיל את סיכויי הזכייה שלהם. פעמים רבות הם מהמרים גם ברגע האחרון כשלכאורה כל המידע כבר ברשותם.

ההימורים והמוח

החוקרים משערים כי קיימים 4 מעגלים עיקריים במוח המשחקים תפקיד חשוב בהתפתחות
ההתנהגות ההתמכרותית, ולפיכך נחקרו מעגלים מוחיים אלה גם במסגרת המחקרים הקשורים להימור הפתולוגי. מעגלים אל כוללים:

  • מעגל הגמול – בו נמצא גם גרעין האקומבנס וגרעינים בזליים.
  • מעגל המוטיבציה וההינע – הממוקם בקורטקס האורביטו-פרונטלי.
  • מעגל הזיכרון והלמידה – הממוקם באמיגדלה ובהיפוקמפוס.
  • מעגל השליטה – הממוקם דורסו-לטראלית לקורטקס הפרה-פרונטלי וגירוס הסינגולרי הקדמי.

מחקרי הדיה הראו פעילות מופחתת של הקורטקס הפרה-פרונטלי הונטרו-מדיאלי (vmPFC) בזמן קבלת החלטות אימפולסיביות בהערכות הסיכון-סיכוי ובתגובה מופחתת אצל מהמרים פתולוגיים. בדומה נצפתה ההפעלה בסטריאטום ונטרלי המהווה חלק של מערכת הגמול במוח. נרשמה הפעלה של מערכת הגמול במוח עם ציפייה של תגמול כספי מידי והפעלה של vmPFCעם קבלת תגמולים כספיים מידי. אצל אנשים שסובלים ממחלת פרקינסון ומקבלים טיפול בתכשירים דופמינרגיים אזורים אלו יצאו מאיזון במהרה ( ואן הולסט ושות' 2010).

חוקרים שונים (גראנט ושות', 2010, דנון וינקו, 2008) הציעו כי ניתן להתייחס להימור פתולוגי כאל התמכרות התנהגותית. החוקרים מצאו כי קיים דמיון בין התמכרות התנהגותית לבין התמכרות לחומרים במספר תחומים כמו למשל מהלך ההפרעה, פנומנולוגיה הכוללת את הכמיהה, האינטוקסיקציה ותסמיני גמילה, רמת הסבילות, תחלואה נלווית, גנטיקה, מנגנונים נוירו-ביולוגיים ותגובה לטיפול.

ממצאים מחקריים חדשים מצביעים על קשר בין עליה בחומרת ההימור לבין הסיכון למחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית. קיימת הערכה כי מהמרים פתולוגיים נמצאים בסיכון פי5-10 לאובדנות מאשר האוכלוסייה הכללית. התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית לבעיות הימורים רבה וכוללת דיכאון, דיסתימיה, אירועים מאניים, הפרעות חרדה לסוגיהם, והפרעות אישיות.

ספרות מקצועית

  • Hodgins DC, stea JN, grabt JE, Gambling disorders, Lancet 2001; 378: 1874-84
  • Dannon PN, Lowengrub K,Gonopolski Y, Musin E, Kotler M, Pathological GamblingL A Review of Phenomenological models and Treatment Modalities for under recognized psychiatric disorder. J Clin psychiatry 2006;8(6), 334-339.
  • Iancu I ,Lowengrub K, Dembinsky Y, Koter M, Dannon PN. Pathological Gambling An Update in Neuropathophysiology and Pharmacotherpy. CNS drugs 2008;22(2): 123-138
  • Grant JE, Potenza MN, Weinstein A, and Gorelick DA., Introduction to Behavioral Addictions. Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 September; 36(5): 233-241.
  • Van Holst RJ, Van Den Brink W, Veltman DJ, Goudriaan AE, Brain Imaging Studies in Pathological Gambling. Curr psychiatry Rep (2010) 12;418-425
  • McMillen, J. (1996), Understanding Gambling: History, Concepts, and Theories in L J.mcmillen (Ed) Gambling Cultures: studies in history and Interpretation. New York : Routledge.
  • Petry, NM (2005), Pathological Gambling: Etiology, Comorbidity, and Treatment. Washington DC: American Psychological Association.

*המאמר פורסם בתוך חוברת: הימורים בישראל לקט מאמרים בתחום הטיפול בנפגעי הימורים בישראל עורך: עו"ס נחום מיכאלי
החוברת הופקה על ידי היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים בעמותת אפש"ר
בחסות השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ובסיוע מפעל הפיס

הפרעת הימורים ב-5-DSM- "צעד קדימה"

ד"ר לב אברבוך, פסיכיאטר | עו"ס מוטי קלנר, MSW

המרכז לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים
עמותת "אפשר", ירושלים
(מתוך: "הכול על אלכוהול|, גיליון 85, דצמבר 2014, עמוד 5)

אבחון והערכה של בעיית ההימורים נראים לכאורה כדברים פשוטים. ובאמת, מה הקושי להבדיל בין סוג של "בילוי נחמד" לבין פעילות בלתי נשלטת שעלולה להרוס את החיים? אולם מסתבר כי התחום של בעיית הימורים מגוון ורבגוני עד כדי כך\ שהערכה כללית אינה מספקת את אנשי הטיפול, אנשי המחקר, הכלכלה והסטטיסטיקה.
אבחנה מקצועית אמורה לעזור לנו להעריך את חומרת הבעיה, את השלכותיה הביו-פסיכו- סוציאליות, את הפרוגנוזה ובהתאם לכך לבנות את האסטרטגיה הטיפולית.

הסיווגים הקודמים של בעיות ההימורים לא היו מוצלחים במיוחד. כך למשל 10-ICD אינו כולל קריטריונים מסודרים לאבחנת "הימור פתולוגי" ומשום מה ממליץ לא לאבחן הימור פתולוגי אצל בעלי אישיות דיסוציאלית, דבר שלדעתנו לא מוצדק מבחינה קלינית. בקלסיפיקציה DSM-IV נמצא ההימור הפתולוגי ברובריקה של "הפרעות בשליטה של דחפים" יחד עם פירומניה, קלפטומניה ומריטת שערות, דבר שנראה לנו מוטעה. מעבר לכך, הסיווג הקודם DSM-IV לא מתייחס לתקופה ולמשך הזמן בה הפרט סבל או סובל מהבעיה (האם זה היה בעבר או בהווה) ולדרגות החומרה של הבעיה.

העדכונים בסיווג ובהגדרת התופעה של הימורים בעיתיים בגרסה החדשה של DSM-5, מתבטאת במספר מישורים: שינוי שם, שינוי קובץ הסיווג, ביטול הקריטריון הקרימינאלי והורדת הסף להגדרה.

שינוי שם – התופעה תיקרא מעתה "הפרעת הימורים" (Gambling Disorder) ולא עוד שימוש במונח סטיגמתי חברתי של "הימורים פתולוגיים".

שינוי קובץ הסיווג – תחום ההימורים עבר לקובץ הסיווג של הפרעות התמכרותיות: Substance-Related & Addictive Disorders. קובץ שבו התכונות המשותפות בין שתי ההפרעות, הימורים ושימוש בחומרים פסיכואקטיביים, מקבלות בעשור האחרון תמיכה גם מחקר המוח.

בוטל קריטריון קרימינאלי – בסיווג הקודם אחד הקריטריונים לאבחון היה "ביצע מעשים לא חוקיים...". סעיף זה הורד מן הסתם בשל השכיחות הנמוכה של התנהגות פלילית בקרב מהמרים בעיתיים שלא תרם להבחנה מבדלת.

הורדת הסף להגדרה – מספר הקריטריונים הנדרשים להיכלל בסיווג "הפרעת הימורים" הוקטן לארבעה. כתוצאה מכך הימצאותם של 50% מהקריטריונים ב-DSM-IV על מנת להיכלל בסיווג, הסף עתה הוא 4 מתוך 9 קריטריונים, קרי, 44%. שינוי זה יאפשר הגדרה תואמת יותר להמצאות הבעיה בשטח.

לאור הנאמר לעיל אנו רואים את הגדרת הפרעת ההימורים כפי שהיא מופיעה ב-5-DSM כהתקדמות משמעותית בתפיסה של הבעיה. להן אנו מציגים את התרגום לעברית של הפרק הרלוונטי מתוך ה-5-DSM.

הפרעות הימורים: קריטריונים לאבחון על פי 5-DSM

A.התנהגות הימורים בעייתי חוזרת ונמשכת המובילה לליקוי קליני משמעותי או מצוקה אשר מסתמנת על ידי הדגמת ארבעה(או יותר) מהממדים הבאים, במהלך 12 החודשים האחרונים:

  1. חש צורך להגדיל את סכומי ההימורים כדי לחוש את הריגוש הרצוי.
  2. הופך לחסר מנוחה ו/או עצבני בניסיון להפחית או להפסיק להמר.
  3. חווה ניסיונות כושלים וחוזרים לשלוט, להפחית או להפסיק להמר.
  4. לעיתים קרובות שקוע במחשבות הימורים(שחזור הימורים שבעבר, תכנון האירוע הבא וחשיבה על דרכים להשגת כסף למימון ההימורים).
  5. לעיתים קרובות מהמר כאשר חש מצוקה (כדוגמא: חוסר אונים, אשמה, חרדה או דיכאון).
  6. לעיתים קרובות לאחר שמפסיד כספים בהימורים, חוזר להמר בכדי להחזיר את ההפסדים.
  7. נוהג לשקר כדי להסתיר רמת מעורבות בהימורים.
  8. סיכן או איבד קשר משמעותי, עבודה, או הזדמנות תעסוקתית/לימודית כתוצאה מהימורים.
  9. מסתמך על אחרים לספק כספים כדי להקל על מצב כלכלי חמור כתוצאה מהימורים.

B. דפוסי הימורים אינם ביטוי בשל אפיזודה מנית

  • תקופתי: עומד בקריטריוני אבחון ליותר מתקופת זמן אחת כאשר סימפטומים מופחתים לפחות למספר חודשים בין תקופות של הפרעת הימורים.
  • מתמשך: חווה סימפטומים מתמידים שעומדים בקריטריוני אבחון למשך ריבוי שנים.
  • ברמיסיה מוקדמת: לאחר שעמד בקריטריונים המלאים להפרעת הימורים בעבר, אין עמידה בקריטריונים להפרעת הימורים לתקופה של לפחות 3 חודשים אבל פחות מ-12 חודשים.
  • ברמיסיה ממושכת: לאחר שעמד בקריטריונים המלאים להפרעת הימורים בעבר, אין עמידה בקריטריונים להפרעת הימורים לתקופה של שנה או יותר.
  • חומרה נוכחית: קלה: 4-5 קריטריונים, בינונית: 6-7 קריטריונים, חמורה: 8-9 קריטריונים

המאמר פורסם בתוך חוברת: הימורים בישראל לקט מאמרים בתחום הטיפול בנפגעי הימורים בישראל
עורך: עו"ס נחום מיכאלי.
החוברת הופקה על ידי היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים בעמותת אפש"ר
בחסות השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ובסיוע מפעל הפיס.

פרופיל המהמר הישראלי שפנה לטיפול

עו"ס נחום מיכאלי

מנהל היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים עמותת אפש"ר
המאמר לקוח מתוך הכתבה: "הימורים בישראל - תמונת מצב"
אשר פורסם בתוך חוברת: "הימורים בישראל לקט מאמרים בתחום הטיפול בנפגעי הימורים בישראל".

מאז שנת 2001 ועד לסוף 2015 התקבלו במרכזי הטיפול של עמותת "אפשר" 3,249 נפגעי הימורים. מתוכם 61 (1.9%) נפגעים עקיפים, ברובם בני זוג או הורים של מהמרים צעירים.
הנתונים הדמוגרפיים של 3,188 מהמרים שפנו לטיפול לא מעידים בהכרח על כלל המהמרים בארץ, שמספרם לא ידוע, אך ניתן לקבל מהם מושג כללי על פרופיל המהמר הישראלי.

מין כמות אחוז
גברים 2,907 91.2%
נשים 281 8.8%

תחום ההימורים נשלט עדיין באופן ברור על ידי גברים. האם מדובר באלמנט תחרותי על גבול הסיכון שמרגש יותר גברים? האם זה הקישור בין הימורים לבין ומשחקי ספורט המעניינים יותר גברים? או שאולי מדובר בעניין תרבותי בלבד? יש להנחי כי אין תשובה ברורה לכך אך המציאות היא שמרבית המהמרים הם גברים. ההערכה היא שמספרן של הנשים המהמרות גבוה יותר מ- 8.8% שכן מספרן של הנשים המשתתפות ברבוצות לעזרה עצמית (GA) , למשל, מגיע לכדי 25% מכלל המשתתפים. יש להניח כי נשים נוטות פחות מגברים לפנות לטיפול ציבורי , בשל החשש למעמדן במשפחה ומעדיפות את הקבוצות האנונימיות.

גיל כמות אחוז
עד 25 283 8.9%
35-26 928 29.1%
45-36 912 28.6%
55-46 620 19.4%
65-55 320 10.0%
מעל 65 125 4.0%

ההימורים נחשבים כ"סם השקט" , לא חשים בו עד הנפילה הגדולה. מהמרים מצליחים להסתיר את הבעייה במשך שנים ולדחות את הפנייתם לטיפול ככל שניתן. לא פלא שהגיל בו מגיעים לטיפול הוא 30-40 , גבוה בהרבה מנפגעי סמים ומעט יותר מנפגעי אלכוהול. גם המהמר וגם בני משפחתו מכחישים את עצם הבעייה ומאחר ובשלבים הראשונים מדובר בדרך כלל במשחקי הימורים על גבול האיסור או בהימורים חוקיים, התחושה היא שמדובר לכל היותר במשחקים שיצאו משליטה אך לא בבעיית התמכרות.

מנתוני הגיל ראוי לתת את הדעת לשתי קבוצות הקצה. המבוגרים, חלקם פנסיונרים, שגילו את ההימורים לאחר פרישתם מהעבודה ולעתים הפסידו בהימורים את כל כספי הפיצויים שקבלו. לעומתם קבוצת הצעירים , שנכנסים לעולם ההימורים כבר בגיל העשרה וממשיכים להמר גם בעת שירותם הצבאי.

מצב משפחתי כמות אחוז
רווק 818 25.7%
נשוי/בזוגיות 1,751 54.9%
גרוש/פרוד 555 17.4%
אלמן 64 2.0%

בהתייחס למשתנה הגיל, לא מפתיע כי יותר ממחצית המהמרים שפונים לטיפול נשואים או לפחות חיים בזוגיות. המהמרים ברובם אנשים נורמטיביים, שהקימו משפחה לצד ההימורים או אף לפני כן. נתן זה מדגיש, עם זאת, את הנזק הרב של הנפגעים העקיפים של מההימורים. כשמהמר מדרדר, הוא סוחף אחריו בני משפחה רבים.

בבדיקה מגדרית אודות מצבם המשפחתי של הגברים והנשים , עולה באופן ברור מצוקתן של נשים מהמרות שברובן הן גרושות או פרודות. נשים, כך מסתבר, ממשיכות לתמוך בבן זוגן, עד שלב מסויים, גם אם הוא מהמר, בעוד הגברים זונחים מהר מאוד את בת זוגם אם היא מדרדרת להימורים.

דת כמות אחוז
יהודי 2,990 93.8%
מוסלמי 82 2.6%
נוצרי 59 1.9%
דרוזי 11 0.3%
אחר 46 1.4%

מרבית המהמרים המגיעים לטיפול הם יהודים, אף שכשליש ממרכזי הטיפול נמצאים דוקא במגזר הלא יהודי. נראה כי זה אחד הנתונים הבסיסיים המבטאים את הפער בין המצב בחברה הכללית לבין זה המשתקף במסגרת הטיפולית . משיחות עם מהמרים וממפגשים בשטח עולה כי מספרם של המהמרים במגזר הלא יהודי גבוה הרבה יותר מאלו שפונים לטיפול. מסתבר כי על פי התפיסה המקובלת בחברה הערבית, זה אולי לא כבוד גדול להיות מהמר , אך זו בהחלט בושה להיות מהמר שפנה לטיפול. עצם הפנייה לטיפול מהווה את הסטיגמה ולא הבעייה עצמה. הנטייה להסתיר את הבעייה מונעת, אם כך, מרבים לפנות לטיפול ציבורי.

השכלה כמות אחוז
חסר השכלה 31 1.0%
השכלה יסודית 257 8.1%
השכלה תיכונית 2,505 78.5%
השכלה אקדמאית 395 12.4%

המשמעות של נורמטיביות בפרופיל המהמרים באה לידי ביטוי גם ברמת ההשכלה שלהם.

90% מבין המהמרים סיימו לפחות 12 שנות לימוד כש- 12.4% בעלי תואר אקדמאי. אין ספק כי לנתונים אלו יש השפעה רבה על מידת המוטיבציה והמוכנות לפנות לטיפול ואולי אף לשיתוף הפעולה בטיפול. נתונים אלו מבטאים, ללא ספק, פרוגנוזה טובה לשיקום לאחר הגמילה.

עבודה כמות אחוז
עבד בעת הפנייה 2,297 72.1%
לא עבד בעת הפנייה 891 27.9%

משתנה נוסף המבטא את הנורמטיביות של המהמרים שפונים לטיפול. מרביתם אנשים בעלי מקצוע מסודר, עובדים במקום עבודה קבוע ולכאורה, חייהם מתנהלים על מי מנוחות עד למשבר. רמת ההשכלה הגבוהה, כפי שצוין בסעיף הקדום, והעובדה כי למרבית המטופלים יש מקצוע ואולי אף עבודה מסודרת, מעידה על סיכוי טוב לשיקום ולהתערות מחודשת במערכות החיים השונות.

טיפול במחלקות הרווחה כמות אחוז
מטופלים ברווחה 617 19.4%
לא מטופלים ברווחה 2,571 80.9%

רק חמישית מבין המהמרים הפונים לטיפול מכירים את שירותי הרווחה למיניהם ומטופלים בהם. הרוב לא מוכר בלשכות הרווחה, לא בשל מצב כלכלי, מחסור, עוני וכד' וגם לא בשל עניינים אחרים כמו אלו הקשורים לגירושין, גיל מבוגר, חולי ונכות. לנתון זה חשיבות רבה בהיערכות שרות הרווחה לקליטת מהמרים בטיפול במסגרתם, שכן קיימת הסתייגות רבה בקרב המהמרים להיקלט בשירותי הרווחה העירוניים.

גורמי הפנייה כמות אחוז
הפנייה עצמית 1,439 45.1%
הפנית בני משפחה 766 24.0%
הפניית שירות מבחן 357 11.2%
הפניית שירותי הרווחה 322 10.1%
הפניית חברים 132 4.2%
הפניית גורמי רפואה 62 1.9%
הפנייה ממקום העבודה 47 1.5%
הפניית אחרים 63 2.0%

כפי שניתן לראות, מרבית המהמרים מגיעים לטיפול באופן עצמאי או בלחץ בני משפחתם. מאחר שרבים מהם לא מוכרים לשירותי הרווחה, אין להתפלא שרק 10% מגיעים בהפניה מסודרת של שירותי הרווחה העירוניים. עם זאת, מספר המופנים דרך שירות מבחן (או בית המשפט) עולה בהתמדה ומעיד על מעורבותם ההולכת וגדלה של המהמרים בעבירות שונות.

חוב בעת הפנייה כמות אחוז
עד 5,000 218 6.8%
עד 10,000 282 8.9%
עד 50,000 675 21.2%
עד 100,000 569 17.8%
עד 500,000 714 22.4%
מעל 500,000 274 8.6%
אין חוב כספי 300 9.4%
לא ידוע 156 4.9%

מהמרים רבים מגיעים לטיפול עקב הסתבכותם הכספית. אם היה להם כסף זמין, היו כנראה ממשיכים להמר. כדי לבחון את עומק הבור הכספי שכרו, בקשנו לדעת את גובה החובות שלהם, על פי הצהרתם, ביום פנייתם לטיפול. כשליש מבין המהמרים מגיעים לטיפול כשמאחוריהם חוב כספי של מאות אלפי שקלים , לעתים לשוק האפור, שלא ניתן להסדירו דרך בתי המשפט. ראוי לציין עם זאת, כי עומק בעייתם של המהמרים תלויה לא רק בהיקף החובות אלא גם ברמת הכנסתם . עבור מהמרים שאינם עובדים ומתקיימים מקצבת זקנה או נכות של המוסד לביטוח לאומי, חוב של 5,000 ₪ הוא חוב עתק, שלא ניתן לכסותו בקלות.

הימור מועדף המוצהר בעת הפנייה כמות אחוז
הימורי מפעל הפיס 815 25.6%
הימורי ספורטוטו 708 22.2%
משחקי קלפים 551 17.3%
מכונות מזל 526 16.5%
הימורים בקאזינו 297 9.3%
הימורים באינטרנט 94 2.9%
הימורים בבורסה 93 2.9%
משחקי קובייה למיניהן 43 1.4%
הימורים אחרים 61 1.9%

בעת הפנייה לטיפול וכחלק מאיסוף המידע הראשוני, מצהירים המהמרים על ההימור העיקרי בו עסקו. הנתונים שלעיל , מתייחסים להצהרה זו. מסתבר, כי רבים מבין המהמרים נוטים שלא להפליל עצמם במפגשים הראשונים ומציינים את ההימורים החוקיים כהימור המועדף, אף שלמעשה הם שקועים כבר בהימורים אחרים, הימורים לא חוקיים. עניין נוסף, יש מהמרים המבקשים לקבל מענקי טיפול שמקורם במפעל הפיס או בספורטוטו. אף שהמענק לא מוגבל לסוג ההימור, התחושה היא שמוטב להצהיר על ההימורים החוקיים כדי לקבל את המימון.
יוצא מכך, שיש להתייחס בהסתייגות מה להצהרות אלו בדבר ההימורים המועדפים.

סיום טיפול

מאז תחילת הפעילות בשנת 2001 סיימו את הטיפול במסגרותינו 2,992 מהמרים. להלם מספר נתונים הקשורים לסיום הטיפול.

סטטוס ביום הטיפול כמות אחוז
סיום מתוכנן 887 29.7%
נשירה באבחון 864 28.3%
נשירה בטיפול 1,000 33.4%
נשירה במעקב 79 2.6%
הרחקה/פטירה/ועוד 180 6.0%

רמת הנשירה מטיפול אמבולטורי המוכרת לנו מתחום הטיפול בנפגעי אלכוהול, לא שונה בתחום ההימורים. כ- 70% מכלל הפונים לא מסיימים את הטיפול כמתוכנן. בעניין זה יש לתת את הדעת למספרם הגדול של המהמרים המשלמים בעצמם עבור הטיפול ("טיפול במימון עצמי") שברב המקרים מסתיים מוקדם מהרגיל. ראוי להזכיר כי אין הלימה ברורה בין התמדה לבין הצלחה בגמילה. גם בין הנושרים יש רבים שנגמלו ומתמידים בהימנעות מהימורים אף שהחליטו לנשור מן הטיפול ומנגד, גם בקרב מסיימי הטיפול כמתוכנן, יש אחדים שממשיכים להמר או חזרו מהר מאוד לדפוס הימורים.

הימורים בסיום הטיפול כמות אחוז
גמילה מהימורים 1,057 35.3%
בהפסקת הימורים 552 18.5%
הימורים בשליטה 273 9.1%
ממשיכים להמר 526 17.6%
לא ידוע 584 19.5%

ככלל, גמילה מהימורים אינה מטרת הטיפול, אלא שלב הכרחי להשגת המטרה השיקומית הכללית.
לפיכך, הצלחת הטיפול אינה תלויה רק בהיבט של ההימור עצמו. מעל 50% מבין המהמרים שפנו לטיפול (כולל אלו שנשרו) הגיעו להפסקת הימורים ורבים מהם מוגדרים כנגמלים . המהמרים בשליטה אלו אותם מהמרים שלא אובחנו כמהמרים פתולוגיים אלא בסיכון בלבד, והמסר עבורם לא היה בהכרח הימנעות טוטאלית מהימורים.

*הנתונים לקוחים מתוך המאמר : "הימורים בישראל תמונת מצ"ב " אשר פורסם בתוך חוברת
"הימורים בישראל לקט מאמרים בתחום הטיפול בנפגעי הימורים בישראל" בעריכת עו"ס נחום מיכאלי .

לקריאת המאמר
החוברת הופקה על ידי היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים בעמותת אפש"ר
בחסות השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ובסיוע מפעל הפיס.

תפקידם של ליקויים קוגניטיביים בהימורים פתולוגיים

אודליה כלף, עו"ס | דר' שאולי לב-רן

המרפאה לרפואת התמכרויות ותחלואה כפולה
המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
(מתוך: "הכול על אלכוהול", גיליון 89, דצמבר 2015, עמודים 4-5)

עם יציאתה של המהדורה המעודכנת של ה DSM בשנת 2013, הוכרו הימורים פתולוגיים כ"התמכרות" לכל דבר, לצד ההתמכרויות המוכרות והוותיקות לחומרים פסיכואקטיביים.

ואכן, מחקרים רבים מדגימים דמיון בין ההתמכרויות השונות, הן מבחינה סימפטומטית (דפוסי התנהגות כפייתיים הממשיכים למרות נזקים נלווים משמעותיים) והם מבחינה נוירו-ביולוגית (הפעלת מערכת הגמול במח המוכרת בהתמכרויות לחורים פסיכואקטיביים).

לצד זאת, קיימים מרכיבים ייחודיים בהימורים פתולוגיים הקשורים בכך שפעמים רבות המהמר נדרש לבצע "הערכת סיכויים" ולקבל החלטות עפ"י הערכה זו. מדובר בתהליכים שכולנו מבצעים באופן יומיומי מתוך הערכה של התוצאות האפשריות השונות "טובות לעומת רעות" של פעולה מסוימת והסיכוי שלהם להתרחש "גבוה לעומת נמוך", ומעוגנים תחת מטריה תאורטית כללית הקרויה "שיפוט וקבלת החלטות" (Judgment and Decision Making). כך למשל, הבחירה שלנו לקנות כריך טונה בן יומיים ולאוכלו עשויה להיות תוצאה של חישוב היחס בין הסבירות בין תחושת הנאה ושובע מאכילת הכריך לבין הערכתינו את שוויו של כריך הטונה והסבירות ללקות בקלקול קיבה בשל גילו.

חתן פרס נובל לכלכלה בשנת 2002, דניאל כהנמן (שקביל את הפרס על עבודתו עם מורו עמוס טברסקי שהלך לעולמו טרם הענקת הפרס) תרם עמוקות להבנה שלנו את תהליכי קבלת החלטות אלו. אכן, מסביר כהנמן, אנו מקבלים החלטות עפ"י הסיכויים והסיכונים השונים הכרוכים בכך, אך אלו מתחלקים להחלטות "קרות" ורציונליות (שמקורן בפעילות האונות המצחיות) לעומת החלטות "חמות" ורגשיות ( שמקורן במבנה מח עמוקים של המערכת הלימבית, ובעיקר האמיגדלה האוגרת זיכרונות רגשיים). וכך לרב, אנו מקבלים בחיי היומיום החלטות סבירות על בסיס שתי המערכות האלו, עם סיכוי טבעי לטעות. הבעיות מתרחשות, לעיתים קרובות, כאשר המחיר לקבלת החלטות שגויה ומחיר גבוה במיוחד, וביחוד כאשר חוזרים על אותן החלטות שגויות באופן סיסטמתי, אזי צוברים מחירים גבוהים וקשים להחלטותינו השגויות. לצערנו, אצל אנשים הסובלים מהימורים פתולוגיים, ישנן שגיאות באופן קבלת ההחלטות החוזרות על עצמן, שאת מאפייניהן הבסיסיים נציין מטה.

שני מושגי מפתח דרכם ניתן להבין חלק מהלקויות הקוגניטיביות בהימורים פתולוגיים הם מושג ה"זמינות", המציין את הקלות בה ניתן לשלוף מידע מסוים מן הזיכרון הוא מושג ה"ייצוגיות", המייצג את האופן בו מידע קודם הנמצא בזיכרון מתלבש באופן אסוציאטיבי על פיסת מידע חדשה. דוגמא בולטת הקשורה לאלמנט הזמינות היא הערכה הלקויה של מהמרים פתולוגיים על הקשר בין זכייתם של אחרים לזכייתם שלהם. במילים אחרות, זכיות של אחרים זכורים אצלם באופן לא פרופורציונאלי להפסדים וזמינות בזיכרונם. מתוך הכרה של נטייה זו, בתי העסק ממקמים את מכונות המזל בקרוב אחת לשנייה, כך שאדם שרואה ששכנו זכה יחשוב שהנה, הדבר יקרה גם לו.

דוגמא נוספת ללקות קוגניטיבית הקשורה במושג ה"זמינות" אצל מהמרים פתולוגיים היא המידה בה קל לשלוף זיכרון של זכייה מאשר זיכרון של הפסד. כך, למרות שכיחותן של זכיות נמוכות בהרבה מאלו של הפסדים, הן זמינות יותר בזיכרון וכך מועצמות באופן לא פרופורציונלי לחלקם היחסי במציאות האדם.

עיוותים קוגניטיביים רבים קשורים למושג ה"ייצוגיות" בתחום ההימורים הפתולוגיים. למשל, במשחק רולטה כאשר אדם מהמר על "אדום" או "שחור" בכל סבב, לאחר חמש פעמים ברציפות "שחור" אדם שסובל מהימורים פתולוגיים יכול להניח שהמצב חייב "להתאזן" ועל כן יהמר על "אדום" (לקות קוגניטיבית מסוג אחד) או לחילופין המחשבה ש"יש שרשרת של זכיות שחורות, כדאי להמשיך ולהמר על השחור" (לקות קוגניטיבית מסוג שני). דוגמא נוספת היא מצב בו המהמר "כמעט זוכה", כלומר מקבל תוצאה שאינה מזכה אותו כלל אך קרובה לתוצאה הרצויה. מתוך עיוות קוגניטיבי ש"כמעט זכיה" קרובה לזכייה, המהמר הפתולוגי עלול לחזור על הימור מתוך תפיסה ש"עוד רגע ה'כמעט זכיה' יהפוך לזכייה". כל זאת כאשר, כמובן, למשחקי המזל אין זיכרון לאירוע קודם כלל, ובכל פעם הסיכוי מתאפס ומתחיל מן ההתחלה (לכל הפחות במשחקים מסוג רולטה). עיוותים אלו לא פעם מובילים "למרדף אחר הפסדים" בניסיון להחזיר כסף שהופסד, ואשר מהווה אחד הקריטריונים לאבחון הימורים פתולוגיים.

לצד ליקויים קוגניטיביים אלו, נמצא כי אצל אנשים הסובלים מהימורים פתולוגיים קיימת הערכת יתר של הסיכוי שלהם להצליח (ביחס לסיכוי ה"קר" שניתן לחשב אותו סטטיסטית) ומכן תחושת בטחון-יתר וקלות יתר לסכן סכומי כסף גדולים. חשוב לציין שממצאים דומים עלו גם במחקרים אודות אנשים העוסקים "עיסוק רגשי" בשוק המניות, אך לרוב איננו דנים כאנשי מקצוע בתחום זה בכפיפה אחת עם הימורים. מעניינים במיוחד ממצאים המראים כי על אף הליקויים הקוגניטיביים הבולטים הללו בקרב אנשים שסובלים מהימורים פתולוגיים הם לא מתבטאים כאשר הם בגדר "צופים" בלבד ולא חלק מהמשחק (בסיטואציה דומה לזו שבה הם מעורבים ושבה בלטה הלקות הקוגניטיבית ושיקול הדעת המוטעה). במושגים של כהנמן, המערכת ה"קרה" שבה לקחת פיקוד ולחשב סיכויים וסיכונים.

הבנת הליקויים הקוגניטיביים העומדים בבסיס הימורים פתולוגיים אינו עניין אקדמי בלבד, אלא מוצאת את דרכה לחדר הטיפולים ממש. נמצא, כי כאשר מאתגרים את "עודף הביטחון" של מהמרים בסיכויי הזכייה שלהם ועובדים בטיפול על זיהוי הליקויים הקוגניטיביים והמחשבות הלא-רציונאליות העומדות בבסיסים, ניתן לצמצם באופן משמעותי את הדחף להמר ולשמור על מניעת הישנות לאורך זמן. כך, ניתן לעודד את המטופל "לשוב בקול רם" על סיטואציות ממשיות של הימורים, ולשים דגש פסיכו-חינוכי על אקראיות ועצמאות של אירועים . תוך שימוש בכלים מוכרים נוספים למניעת הישנות כמו גישות קוגניטיביות-התנהגותיות מקובלות מתחום ההתמכרויות.

כולנו מפעילים מערכת שיקולים באופן יומיומי, מרגע קימתנו בבוקר, דרך יציאתנו את הבית ועד שובנו בסוף היום והנחת הראש על הכרית. לרוב, מדובר בפעולות שמרביתן צפויה במידה סבירה. דווקא הפעלת אותו סוג של שיקול דעת במקרים של משחקי הימורים, שאינם עונים בהכרח על אותה חוקיות יומיומית די צפויה, עומדת בבסיס הלקות הקוגניטיבית אצל מהמרים פתולוגיים. סיטואציית ההימורים בכוונה מעוצבת על מנת להיות נבדלת מחיי היום יום. המהמרים הפתולוגיים מתקשים להעריך עד כמה מכריע הבדל זה.

מקורות

  • Benhasain,K., Taillefer, A., & Ladouceur, R. (2004), Awareness of Independence of Events and Erroneous Perception While Gambling.
  • Addictive Behaviors, 29, 399-404.
  • Fellows, L.K. (2006), Deciding how to Decide: Ventromedial Frontal Lobe Damage Affects Information Acquisition in Multi – Attribute Decision Making. Brain, 129, 944-952.
  • Fortune., Goodie, A.s. (2012), Cognitive Distortions as a Component and Treatment Focus of Pathological Gambling A Review, Psychology of addictive Behavior, 26, 298-310.
  • Gaboury ,A., & Ladouceur, R. (1989), erroneous Perception and Gambling, Journal od Social Behavior and Personality, 4, 411-420.
  • Goodie, A. S. (2005) The role of Perceived Control and Overconfidence in Pathological Gambling. Journal of Gambling studies, 21, 481-502.
  • Grinblat, M., & Keloharju, M. (2009), Sensation Seeking Overconfidence, and Trading Activity, the Journal of Finance, 64, 549-578.
  • Kahanelman, D., slovic, P.,& Tversky, A. (1982), Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biaced, Cambrige, UK: Cambrige University press.
  • Muramasata ,R.,& Henoch, Y. (2005), Emotion as a Mechanism for Bloodedly Rational Agents: The fast and Frugal way. Journal of Economic Psychology, 26, 201-221.
  • Simon. H.1957. Models of men: Social and Rational. New York. NY: Wiley Wagenaar, W.A. (1988), Paradox of Gambling Behavior. London. UK. Erlboum.
  • Wenger, L., McKechnie, B.,& Weibe, J. (1999). Fast-facts on gambling. Manitoba: The Awareness & Information Unit of The Addictions Foundation of Manitoba. Retrieved February 7, 2003 from the World Wide Web: http://www.afm.mb.ca/
  • Wiebe, J., Cox, B. J., & Mehmel, B. G. (2000). The Sought Oaks Gambling Screen revised for adolescents (SOGS-RA): Further psychometric finding from a community sample. Journal of Gambling Studies, 16, 275-288.
  • Winters, K. C., &Anderson, N. (2000). Gambling involvement and drug us among adolescents. Journal of Gambling studies, 16, 175-198.
  • Winters, K. C., Stinchfield, R. D., & Fulkerson, J. (1993). Toward the development of an adolescent gambling problem severity scale. Journal of Gambling studies, 9, 63-80.
  • Winters, K. C., Stinchfield, R. D., Botzet, A., & Anderson, N. (2002). A prospective study of youth gambling behaviors. Psycology of addictive Behaviors, 16, 3-9.
  • Wood, R. T. A., & Griffiths, M. D. (1998). The acquisition, development and ,maintenance of lottery and scratchcard gambling in adolescence. Journal of adolescence, 21, 265-273.
  • Wood, R. T. A., & Griffiths, M. D. (2002). Adolescents perception of the national lottery and scratchcard: a qualitative study using group interviews. Journal of Adolescence, 25, 655-668.
  • Wood, T.A., & Griffiths, M. D. (2004). Adolescent lottery and scratchcard players: do their attitudes influence their gambling behavior? Journal of Adolescence, 27, 467-475.
  • Worell, J., & Danner, F. (1989). Adolescents in contemporary context. In J. Worell & F. Danner (Eds.), The adolescent as decision maker (pp. 3-12). San Diego, CA: Academic press

המאמר פורסם בתוך חוברת: הימורים בישראל לקט מאמרים בתחום הטיפול בנפגעי הימורים בישראל עורך: עו"ס נחום מיכאלי.
החוברת הופקה על ידי היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים בעמותת אפש"ר
בחסות השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ובסיוע מפעל הפיס.

סגור

הצהרת נגישות

מפעל הפיס הינה חברה לתועלת הציבור בבעלות השלטון המקומי והרשויות המקומיות, הפועלת על פי היתר מיוחד שניתן לה על ידי משרד האוצר לשיווק ומכירה של מוצרי הגרלות, בכדי שתוכל להגשים את מטרותיה הציבוריות לקידום החברה והקהילה הישראלית בנושאי חינוך, איכות חיים, בריאות, ספורט, תרבות ואמנות ובקידום מיזמים שונים לרווחת הקהילה. פעילות זו נעשית ברובה בשיתוף עם הרשויות המקומיות תוך מתן עדיפות לאוכלוסיות חלשות ולפריפריה.
המפעל מבצע התאמות שונות הנדרשות לצורך הנגשת שירותיו לכלל הציבור בהתאם לחוק הן בנקודות המכירה ובמטה המפעל כמו גם באתרי האינטרנט השונים של המפעל.

הסדרי נגישות
מטה המפעל - כתובת מטה המפעל נמצאת ברחוב הפטמן 3 בתל אביב. קיימת נגישות בכניסה למשרדים באמצעות מעלון נגישות.
שירותי נכים - נמצאים בקומות השונות של הבניין.
חניות נכים - נמצאות בסמיכות למשרדי המפעל כמו גם בחניונים ציבוריים סמוכים ברחוב לאונרדו דה וינצי.
סקר נגישות - והבניין עבר סקר נגישות בהתאם לדרישות החוק.

שירות לקוחות נגיש
בימים אלו עובדי מוקד שירות הלקוחות של מפעל הפיס עוברים הכשרות למטרת מתן מענה נגיש לציבור לקוחות המפעל. מספר הטלפון של מוקד שירות הלקוחות הינו 03-6940177. פנו אלינו באמצעות הטופס ליצירת קשר.

נגישות אתרי האינטרנט של המפעל
מפעל הפיס רואה חשיבות בהנגשת אתרי האינטרנט של הארגון באופן אשר יאפשר לאנשים עם מוגבלות ולאנשים מבוגרים לגלוש ביעילות והנאה ככל יתר הגולשים. כתובת האתר הינה http://www.pais.co.il/.

להלן תיאור אפיוני הנגישות של אתר האינטרנט:

  • התאמות הנגישות באתרי האינטרנט של המפעל בוצעו עפ"י חוק שיויון זכויות לאנשים עם מוגבלות והמלצות התקן הישראלי (ת"י 5568) ברמה AA.
  • האתר מספק תמיכה בדפוס השימוש המקובלים להפעלה עם מקלדת.
  • הדפדפנים שמספקים תמיכה טובה בנגישות עם האתר הינם CHROME והדפדפן המובנה במכשיר.

תפעול האתר ועזרי נגישות
באתר ישנם רכיבי נגישות מסוג תמיכה בקוראי מסך, ניווט מקלדת, שינוי ניגודיות צבעים, שליטה בגודל טקסט.
בפינה הימנית העליונה מוצג כפתור ההנגשה. לאחר לחיצה עליו נפתח תפריט הנגישות.
התפריט מאפשר בחירה של מצב ההנגשה הרצוי וכן ביצוע התאמות אישיות נוספות להנגשת האתר.
בתחתית התפריט ישנה אפשרות לקבלת עזרה מפורטת על הפעלת הרכיב והשימוש בו.

דרכי פנייה לבקשות והצעות שיפור בנושא נגישות
אם במהלך הגלישה באתר נתקלת בבעיה בנושא נגישות נשמח לקבל ממך הערות באמצעות טופס יצירת קשר שבאתר.

רכז נגישות
רכז הנגישות של המפעל הנו מר רונן סורסקי, טלפון: 03-6940036 דוא"ל: ronen@pais.co.il

סגור הצהרת הנגישות